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江门市临床重点专科建设 申 请 书 专科名称： 申请单位: 专科负责人: 主管部门: 申请日期: 江门市卫生局制 二○一○年十月 填 写 说 明 申请书各项内容填写必须实事求是、认真严谨、准确完整；字迹清晰易辨，不得使用没有规定的符号、代码和缩写，不得填报虚假信息。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 本申请表所填写的范围是2005年至2009年期间的相关资料，所有的成果、课题、论文等均指第一承担（或发表）单位，凡未正式批准的奖励、发明专利及未正式发表的论文、论著不得填写在内。 本申请书填写的“人员情况”一栏必须是本单位在职在编人员。 “特色技术”指本专科在国内、省内的优势技术、新技术，以及该项技术的应用情况。 “预期建设目标”指专科5年建设目标。 六、 附件按以下顺序装订： 1、市厅级及以上科研项目的立项批文复印件。 2、科技成果鉴定证书复印件。 3、市级及以上科技奖励证书复印件。 4、公开发表的医学科技论文清单（发表年度、刊物名称及期号）及论文复印件。 5、专利证书复印件及产业化证明。 6、其他补充说明的文字性材料。 七、本申请书一式8份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 （注：以上材料均指作为2005～2009年期间承担项目、获奖成果、专利、发表论著等的第一完成单位或第一作者） 一、基本情况 医院名称 医院性质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等次 地 址 邮政编码 联系电话 传真电话 法人代表 联系电话 申请专科 负责人 电子邮箱 联系电话 （办）： （手机）： 科室占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人 设置科室 （写名称） 二、人员情况 1、总体人员 职称结构 总计人数 卫生技术人员 管 理 人 员 其 他 医 生 护 士 技 术 人 员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历结构 总 计 人 数 博 士 硕士、研究生 学士、本科 专科及其他 主 要 人 员 情 况 姓 名 性别 出 生 年 月 学 历、 学 位 职 务、 职 称 专 业 专科学会及省级及以上杂志担任职务 2、专科负责人 姓 名 性 别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职 称 职 务 所学专业 从事本专业年限 专 长 联系电话 （办）： （手机）： 电子邮箱 目前学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况： 3、专 科 业 务 骨 干 姓 名 性 别 出生年月 毕业学校 毕业时间 学历学位 职 称 职 务 所学专业 从事本专业年限 专 长 联系电话 （办）： （手机）： 电子邮箱 目前学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 近五年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等情况： 注：专科业务骨干较多，可另附页。 三、医疗服务能力和水平 1、常规技术 常规技术名称 近五年开展例数 年 年 年 年 年 注：常规技术较多，可另附页。 2、重点技术 重点技术名称 近五年开展例数 年 年 年 年 年