高血压与肾病课件_2.pptVIP

肾脏疾病与高血压的关系 高血压患者中由肾脏疾病引起者占10% 继发性高血压中肾性高血压占第一位 在终末期肾脏病中80~90%有高血压 肾小球肾炎患者高血压的发生率在23～61% ACEI 肾实质性高血压应首选ACEI治疗 治疗作用： 1.降低系统高血压 2.减少尿蛋白 3.延缓肾损害进展 ACEI 作用机理 能有效降低肾小球内高压 改善肾小球滤过膜选择通透性 减少小球内ECM蓄积 延缓肾衰进展 ACEI 注意: 肾功能不全（SCr＜265μmol/L）时,可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用： ①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况： SCr升高幅度＜50％，1～2周内自行恢复 SCr升高幅度＞50％，或 2周未能恢复 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血 侯凡凡这样认为,并名声大震ACEI在肾衰患者治疗禁区的突破——ESBARI《新英格兰医学杂志》 肌酐265~442μmol/L,洛丁新20mg/d,均3、4年，肌酐倍增、ESDR的危险性降低43％，蛋白尿减少52％，肾功减退速度降低23％ 洛丁新对重度肾病有肾保护作用, 且独立于降压之外 该研究未发生高钾血症，有以下经验值得借鉴 洛丁新用量20 mg/d，是慢性肾病最大推荐量一半 基础蛋白摄入量约0.5 g·kg-1·d-1，钾摄入量低 其中80％的患者接受了利尿剂治疗 ARB ARB可能有 ACEI 疗效，还可能有如下优点： ①不抑制ACE，无咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 对肾脏局部作用，ARB与ACEI可能有如下不同： ① ARB扩张出、入球动脉强度差异小，故肾功不全用后SCr升高较少见 ②肾脏贮钾作用轻，故肾功不全用后，高血钾症少 代文，是这样的一种药物吗？ CCB 有关双氢吡啶类CCB肾脏保护作用的争论： ?降低系统高血压→降低肾小球内高压 ?扩张入球小动脉 ＞ 扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，前者对 肾有利，后者对肾有害 CCB 有无保护的关键是,能否将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值，总体球内压仍将减低,而能有效保护肾脏 CCB 双氢吡啶类CCB也具有一些非肾小球血流动力学效应，保护肾脏 减轻肾脏肥大 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基形成 CCB 目前对 CCB 治疗肾实质性高血压的 较统一认识： 如能将高血压控制达目标值，CCB的肾脏保护作用不一定弱于ACEI 在治疗肾实质性高血压时，将双氢吡啶CCB与ACEI配伍应用，可能是一个很值得推荐的措施 其它降血压药物 如能将系统高血压控制达靶目标值 α受体阻断剂 β受体阻断剂 利尿剂 等 也都能降低肾小球内“三高”，发挥血压依赖性肾脏保护效应，延缓肾功能损害进展，故可配合ACEI应用于肾实质性高血压治疗 * * 肾病领域中的高血压 这种关系成就了我们 今天的心肾对话---- 第一世界和第三世界的对话 肾性高血压的分类 肾实质性高血压 肾血管性高血压 容量依赖型 肾素依赖型 肾实质性高血压的临床特点 多为轻、中度；少数为重度（尤其ESRD） 与原发性比更易发展成恶性高血压（约2倍） 同等水平，眼底病变更重，心血管并发症更易发生 长期未被控制的肾实质性高血压，对肾脏本身有严重危害 肾实质性高血压的治疗 降到那种程度 才能有效保护肾脏？ 尿蛋白≥1g/d，MAP应92mmHg 尿蛋白 1g/d，MAP应 97mmHg 收缩压（及脉压）降低更重要 肾实质性高血压的治疗 如何选用降压药？ ---不但降压, 还要能最有效地保护肾脏 ?ACEI ?ARB ?CCB ?其它降血压药物 两手都要抓，两手都要硬 这些作用是众所周知的 平均血压变化 -20 -15 -10 -5 0 时间(h) 0700 1100 1500 1900 2300 0300 0700 (mmHg) 药物 A 药物 B 诊所血压 常规测量时间 动态血压 给药 血压的“点” 与 “全景”：诊所血压与动态血压 Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16. 高品质降压药物 降压品质: 长效、平稳、强效 生活质量: 包括男性性生活质量 长 效 平 稳 强 效 长 效 － 理想谷峰比值（T/P） 平 稳 － 高平滑指数（SI） 强 效 － 控制24小时血压水平 请选择 A : 是 B : 不是 代文? ——改善男性性生活质量的抗高血压药物 Fogari R, et al. A