第三章药物治疗基本过程.ppt

* * 该文章发表于1999年的Canadian Medical Association，该文章的背景是基于许多的临床试验发现很多的降压药物间疗效与安全性是相同的，但临床试验有别于真正的临床实际，在临床实际工作中很多的病人的血压仍然没有控制是与差的依从性相关的。 该文章检查了在真正的临床实际工作中初始的治疗选择对病人持续用药的影响。 该文章检查了门诊的新诊断高血压病人，总人数22918（1989年-1994年），这些病人的初始治疗高血压药物包括：利尿剂（9659人），B阻滞剂（2713人），钙通道拮抗剂（3305人）和ACEI（7241人）。比较了这些药物的坚持服药率。 结果显示在半年时每种药物的坚持服药率分别为：利尿剂（80%），B阻滞剂（85%），钙通道拮抗剂（86%）和ACEI（89%）；而4.5年后，分别为利尿剂（40%），B阻滞剂（49%），钙通道拮抗剂（47%）和ACEI（53% P0.001），服用ACEI的病人的坚持服药率显著高于其他类别的药物。 * * 对于依从性的影响会有几个方面： 最直接的可能就是不良反应，高血压药物像常见的利尿剂引起的低血钾，还有血脂血糖紊乱等；CCB的踝部水肿，对于一些合并心脏病发症如心衰的病人也会使鉴别诊断困难；B受体阻断剂的心动过缓，还有全身的乏力，对性生活质量的影响，ACEI的咳嗽。 其次从服药时间上看晚上、中午服药的依从性差于早上，中午和晚上服药都容易出现漏服。 服药次数上讲肯定是服药次数越多依从性越差，越容易出现漏服。 另外药物对性生活质量的影响也是影响依从性的一个重要原因，尤其对于一些中青年高血压患者。 * * 为什么患者不能坚持服药，药物的不良反应严重影响了依从性，有些不良反应可能没有导致器官功能的损害，但会导致生活质量的下降，对于抗高血压药物这种需要长期终身服用的药物其影响也是巨大的。 * * 病例2，男，25岁，淋雨后出现高热39.5℃、畏寒，咳嗽且有铁锈色痰伴胸痛。 疾病诊断：肺炎球菌性肺炎（大叶性肺炎） 处方：青霉素钠? ?? ? 640万U? ???qd? ???ivgtt。 头孢曲松钠? ?? ?1g? ?? ?? ?qd? ???ivgtt。 处方分析：二者都属于β-内酰胺类药物，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌产生，不但起不到药物配伍作用的协同作用，而且还增加药物的不良反应。此外，同类药物联合使用将增加药物的毒副作用，如链霉素+庆大霉素，将增加耳毒性和肾毒性。 * * 10??忽视药物的毒副作用 病例，女，67岁，慢性支气管炎10余年，近4天病情加重，因气喘、气急入院。体检：体温38℃，脉搏14次/分，呼吸28次/分，神清，半卧位，轻度紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺底闻及中小水泡音。诊断：肺心病。经给氧、控制感染、止咳平喘治疗后症状稍有缓解，为了改善肺通气功能和肺部微循环，开出处方： 处方1：山莨菪碱??20mg? ?ivgtt? ???st(立即执行) 治疗结果：用药4小时后，下腹胀痛，膀胱充盈，排尿滴淋状。医生认为可能是由于膀胱结石合并尿道炎症引起，开出处方： * * 处方2：阿托品??1mg? ???im(肌注)st　　治疗结果：尿潴留越益加重，下腹疼痛难忍。　　处方分析：处方1中使用山莨菪碱是正确的，利用的是山莨菪碱能改善肺通气功能和肺部微循环的药理作用，但是山莨菪碱同时也具有松弛膀胱逼尿肌作用，因此引起尿潴留，这是山莨菪碱在发挥前者治疗作用的时候所同时产生的副作用。但处方2中，因为对药物副作用的忽视，又开出阿托品，结果导致尿潴留加重。 * * 11??中西药配伍不当 　　中西药联合使用在某些情况下是相辅相成的，但是如果不了解所使用的中、西药之间的相互作用，将起到背道而驰甚至危害患者生命的反作用。 如：　　病例：诊断：糖尿病2型。处方：优降糖（或D860等降血糖药物）与人参、干草及鹿茸等合用。　　处方分析：人参、干草及鹿茸可以提高糖尿病患者的免疫力，但是这些中药均有糖皮质激素样作用，可使血糖升高，从而降低降血糖药物的疗效。 * * 第四节 患者的依从性和用药指导 * * 依从性定义 “药物依从性一般定义为患者按照医生的建议来服药的程度。” N Engl J Med 2005;353:487-97 * * 国内外抗高血压治疗依从性现状 在美国，大约有一半的高血压药物治疗患者于他们治疗的第一年末就停止了治疗1，估计由于药物治疗失败而造成的美国经济损失达100亿美元/年2 1. New Engl J Med 2001;345:534-5. 2 Managed Care Supplement 2000;9:S7-12. 中国高血压患者平均坚持用药时间只