耐多药结核病诊断与治疗.ppt

耐多药结核病的诊断与治疗 内 容 耐多药结核病的定义 耐多药结核病发生的原因 耐多药结核病发生的分子机制 耐多药结核病的发现和诊断 耐多药结核病的治疗 耐多药结核病的预防 耐多药结核病的定义 耐药的基本概念： 对抗结核药物的耐药性：指原来对抗结核药物敏感的结核分枝杆菌变得敏感低下或产生耐受性。 原发性耐药： 从未接受抗结核治疗,对一种或多种药耐药。大多是受到耐药病人的传染而获得的. 获得性耐药(复治耐药) 治疗前敏感（未做药敏），接受抗结核治疗，在治疗过程中中发生的对一种或多种药耐药。 初始耐药 既原发耐药和结核病人不能肯定以往从未用过抗结核化疗药物者，带有对一种或多种药耐药的菌。 自然耐药 在无药物存在的条件下,自然对抗结核药物产生的耐药。是野生菌株中存在的耐药菌。对各种药物耐药频率不相同。 交叉耐药 结核菌对一种药物耐药的同时，对其他药物也耐药，可以是单项、双向，两种或多种交叉。 单耐药 经体外证实对1种抗结核药耐药 多耐药 经体外证实对1种以上抗结核药物耐药，但不包括同时耐H、R。 耐多药 经体外证实至少同时对H、R 2种药物耐药。 XDR——广泛耐药 经体外证实至少同时对H、R 2种药物耐药外，还对任何喹诺酮类产生耐药，以及3种二线抗结核注射剂（丁胺卡那、卡那霉素、卷曲霉素中）中的至少1种耐药。 化疗的发展和耐药结核菌的产生 第一阶段始于上世纪40年代SM的发现和临床使用，不久对SM很快产生耐药性而失去其作用，认识到单一药物治疗结核病所产生的危害 第二阶段是上世纪50年代PAS和INH的应用，与SM组成三药方案，克服耐药性的产生。坚持治疗获得非常高的治愈率。然而，在实际治疗工作中，这样的认识显然未被重视，未能遵循联合、不间断用药的要求，逐渐出现对以上3种药，特别是对INH的耐药性，成为化疗工作中的难题。 第三阶段为上世纪80年代初以来含INH、RFP、PZA为基础的短程化疗方案的广泛推行，能成功地治愈耐INH和/或SM的大部分病例，使化疗工作取得了重大进展，但随之而产生的一个重要问题是同时耐RFP和INH的耐多药结核病的发生和流行，对结核病控制规划的实现构成严重威胁。 近来又发现更为严重的严重耐多药病例（XDRTB），即在耐RFP和INH的基础上还耐二线药物中的任何一种注射剂及任何氟喹诺酮药物，此类结核病几乎成为目前的“不治之症”。 总结结核病抗结核化疗发展过程不断产生耐药的教训，目前国内外几乎一致认为耐药结核病的产生主要是由于不规律治疗、不合理用药等人为因素造成。仍需要回答不规律、不合理治疗如何造成耐药病例问题。 耐多药结核病发生的原因 医源性原因： 不合理用药：单药治疗、假联合治疗、强化期治疗不强、疗程不足、剂量不足、服药方法不当、随意改变治疗方案。 管理不善：未做好宣教、督导工作未做好。 专业素质差：对病人不负责任，未深入了解以往用药史。 诊断延误：对失败或复发病例未能深入分析原因予正确处理。 药品原因：药物质量差、有效成份不足、供应不足、种类不全。新药研发困难。 社会原因：社会动荡（如战争）、经济落后、相关卫生机构设置不合理。 病人原因：依从性差，间断、中断治疗；个人素质差；经济困难；不能耐受药物毒副作用。 艾滋病的推波助澜 容易发生获得性耐多药结核病的高危结核病人群是合并HIV感染或AIDS患者，慢性、复治和有空洞患者，社会经济、文化素质差的患者，精神异常及酗酒者，无家可归者，囚犯以及不规范服药者。 耐药结核病产生原因 微生物因素 临床因素 控制规划和管理 耐多药结核病发生的分子机制 细菌可以通过染色体靶基因核苷酸本身突变，形成氨基酸错位排列，影响药物与靶位酶结合，或染色体外因子如质粒或转座子而获得耐药性。 降低细胞膜通透性使得药物进入困难。 产生降解或灭活酶类，改变药物作用靶值，使药物丧失活性。 染色体突变介导耐药，由于靶基因核苷酸的突变形成错误的氨基酸顺序影响了药物酶和靶细胞酶的亲合性。 野生突变株机率为10-14，同时耐2种以上几乎不可能，绝大部分是获得性耐药。近年研究有了重大突破： RFP与rPOB基因突变密切有关，而未发现有质粒及由质粒介导的耐药机制。 INH与KatG(60%)、inhA(20%)、ahpc(10%)基因突变有关 SM与rrs与rpsl基因突变有关 EMB与embAB基因突变有关 PZA与PCNA基因突变有关 耐多药结核分子杆菌的研究揭示：染色体多个相互独立基因自发突变的逐步累加是产生耐多药结核病的分子基础。 微生物因素--耐药突变菌存在的特点 1、结核菌复制过程中，发生一定比例的