新-透析与营养保健.ppt

透析与营养治疗 背景：透析与营养的关系 营养治疗的目的、目标 营养治疗的流程 营养治疗具体原则及技巧 透析患者营养不良发生率高达30~50% Am J Nephrol 2005;25(Suppl.1)6-28 约30~50%透析患者存在蛋白质-能量营养不良 尿毒症营养不良与死亡和住院事件风险增加密切相关 营养状态是慢性血液透析患者临床预后的重要预测因子 透析患者营养不良的原因 NKF K/DOQI 2000 营养不良 胃肠道不适 抑郁状态 脑病 社会经济原因 相关疾病 炎症状态 透析过程本身 酸中毒 内分泌失调 氨基酸 肽 蛋白质 葡萄糖 营养物质摄入减低 高分解 代谢 透析营养物丢失 尿毒症食欲减退 透析过程 酸中毒 并发症 营养不良增加透析患者死亡率 营养不良是透析患者重要危险因素 Edmund G. Lowrie et al. AM.J.Kidney Dis. 15,458-482 透析患者的血清白蛋白水平与死亡风险呈负相关； 当血清白蛋白浓度由4.0g/dl降至3.5g/dl时，死亡率增加1倍； 当其浓度继续降至3.0～3.5g/dl时，相对死亡风险会增加5倍。 营养不良加速血透患者死亡 Owen WF Jr,et al. N Engl J Med 1993;329:1001-1006. 饮食蛋白质: 1.2～1.3g/kg/day 能量摄入: 35kcal/kg/day (60岁 ) 30~35kcal/kg/day (60岁) 其他元素：适量补充维生素、叶酸、铁 NKF-K/DOQI指南推荐的蛋白入量对所有透析患者都适用吗？ NKF-K/DOQI 指南推荐的透析患者营养治疗方案 《NKF-K/DOQI慢性肾衰竭营养问题的临床实践指南》2000 血透：1.2 g/kg.d；腹透：1.2~1.3 g/kg.d 50%饮食蛋白应为高生物价蛋白 《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》 理想与现实的差距 单纯高蛋白饮食不能获得满意的临床效果 能量摄入↑ 血清尿素↑ 良好的 营养状态 蛋白摄入↑ Nakao T, et al. Am J Kidney Dis. 2003 Mar;41(3 Suppl 1):S133-6. 高蛋白摄入会增加尿毒症废物（酸、磷、尿素） 高蛋白摄入会增加透析的需要（频率和时间） 因此，应选择对患者生存质量和经济有利的方案 图：维持性透析患者中蛋白、能量摄入、营养状态 和透析剂量之间的关系 高蛋白摄入存在的问题 Kt/V DPI 氮平衡 从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差 高蛋白饮食（1.2～1.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡 （g/kg/day） Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量 Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15. 从磷平衡角度来看，高蛋白饮食不可避免导致高磷血症 高蛋白 饮食（1.2～1.3g/kg/day） 伴随 磷摄入 磷摄入6000 -7200mg/周 高磷血症 透析只能清除1/3-1/2的磷 磷估算公式 蛋白质摄入(假设最少添加剂)  饮食中的磷(毫克) = 78 + 11.8*(蛋白摄入[克]) Kalantar-Zadeh et al. CJASN 2010  饮食中的磷  死亡率 Noori et al, CJASN 2010 磷 与 蛋白质比 Kt/V DPI 氮平衡 从氮平衡角度来看，高蛋白饮食可操作性差 高蛋白饮食（1.2～1.3g/kg/day）要求无残余肾功能的患者 每周血透14小时，或每天腹透10-12L，才能维持氮平衡 （g/kg/day） Kt/V：尿素氮清除指数 DPI：蛋白摄入量 Jansen MA ,et al. Perit Dial Int. 2001;21(5):509-15. 从实践角度，高蛋白饮食（1.2-1.3g/kg/d） 在透析人群中难以实现 在透析人群中实际 DPI水平小于DOQI推荐的目标值 （g/kg/day） DPI：蛋白摄入量 Wang AY,et al. Am J Clin Nutr. 2003 ;77(4):834-41 Sutton D,et al. Perit Dial Int. 2001;21 ( 3):168-73 透析营养不良高蛋白饮食 透析患者营养不良发生率高，营养不良增加透析患者死亡率； 高蛋白摄入补充营养的同时会增加尿毒症废物（酸、磷、尿素）及增加透析的需要（频率和时间）； 高蛋白饮食可操作性差，实际上在透析人群中难以实现； 蛋白质摄入与磷摄入水平呈正相关关系，高蛋白摄入与控制磷