ACS急诊指南和实践201203.pptVIP

急性冠脉综合征急诊救治指南与实践 首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes, ACS） ST段抬高 不稳定 非ST段抬高 心肌梗死 心绞痛 心肌梗死 STEMI UAP NSTEMI 急性冠脉综合征的定义 由于冠状动脉急性病变造成的急性缺血事件或者反复缺血发作的状态 ACS包括急性心肌梗死和不稳定心绞痛 ACS发生机理 急性冠脉综合征绝大多数是在冠状动脉粥样硬化基础上出现斑块破裂、出血，引起冠脉内血栓形成及/或冠脉痉挛，导致病变之冠状动脉不同程度的堵塞或使原有堵塞明显加重，引起心肌缺血、心肌损伤、坏死，以致于发展为急性心肌梗死或不稳定心绞痛。其它原因导致的心肌缺血如栓塞、血管夹层、血管损伤等相对少见。 斑块的易损性和稳定性 ACS发生机理 急性冠脉综合征总体方案 ACS---急诊/急救的主要任务 早期识别、快速派遣 院前评估、准确运送 现场、转运途中、急诊室生命支持 急诊室尽快和准确的判断（诊断和鉴别诊断） 正确选择、尽早实施再灌注治疗 危险分层 早期药物治疗（阿斯匹林、氯吡格雷、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、低分子肝素、他汀等） STEAMI是时间窗急症！-时间就是心肌！ 急性冠脉综合征急诊医疗服务体系的作用 家庭、单位、 急诊科 社区 CCU病房 ACS危险分层 ◆STEAMI----------高危！ ◆NSTEAMI--------高危！ 高危？ ◆UAP------------ 中危？ 低危？ 留急诊室反复评估的病人---低危ACS和不明诊断者 每15-30分钟复查心电图 不能除外STEAMI者每10分钟复查一次 每6小时复查心肌标记物（第1-2次之间隔适当缩短） CK-MB；TNT/TNI；BNP 发病时间3小时以内可检测肌红蛋白或FABP 怀疑或不能除外主动脉夹层者尽快CT或MRI扫描 怀疑或不能除外肺栓塞者尽快检测D-Dimer，尽快强化CT扫描（CTPA） 随时记录胸痛等症状，至少15分钟（5-15）询问一次 在不耽搁ACS救治前提下，X线胸片是常规检查项目 床旁超声心动图是非常有用的急诊检查项目 其它常规检测项目：血尿常规，生化，凝血功能，CRP等 ST段抬高心肌梗死的诊断STEAMI STEAMI是时间窗急症，应力争尽早实施再灌注治疗，因此及时正确的诊断非常重要。 缺血性胸痛症状、典型的心电图表现、心肌标记物升高是STEAMI诊断的条件，三者有两条存在就可以确诊STEAMI； 心电图常需要对照或动态分析； 新出现的相邻两个以上导联ST段抬高≥1mm或新出现的LBBB加上缺血性胸痛（包括等同症状）即可确认STEAMI的诊断，立即开始准备再灌注治疗。 ACC/AHA STEMI治疗指南（2004）院前治疗和急诊室治疗部分 教育病人如何早期识别和应对STEMI 有STEMI症状（胸部不适，放射或不放射至上臂、后背、颈部、下颌或上腹；气短；无力；大汗；恶心；头晕）的病人，必须用救护车而不是由亲戚朋友运送到医院。（证据级别：Ｂ） ACC/AHA STEMI治疗指南（2004）院前治疗和急诊室治疗部分 教育病人如何早期识别和应对STEMI 医务人员应该告诉病人，如果备有硝酸甘油，则在胸部不适或疼痛时，要舌下含服１剂硝酸甘油，如果５分钟后胸部不适或疼痛的症状不改善甚至加重，则建议病人或病人的家属／朋友立即拨打急救电话要求急救。（证据级别：Ｃ） ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）院前治疗和急诊室治疗部分 所有院前急救医疗服务（EMS）人员对怀疑为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查，建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。 如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持（ACLS）人员就应将ECG传送给预定的医疗控制机构和收治医院。 ACC/AHA STEMI治疗指南（2007）院前治疗和急诊室治疗部分 所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似ACS的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成。 如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为A