AKI-诊治和分期1.pptVIP

F－肌动蛋白：近端肾小管的顶端膜对缺血十分敏感，发生快速（5分钟内）、时间依赖性结构变化（源于微绒毛内肌动蛋白解聚）。 肌动蛋白去聚合因子（ADF，19KD）：磷酸化蛋白质结合性肌动蛋白，对肌动蛋白解聚动力过程具有调节作用。缺血引起PH的下降，导致PH依赖性ADF去磷酸化进而激活该蛋白质，导致细胞顶膜部位F－肌动蛋白的贴覆、去聚合、脱落，成为微绒毛破坏的原因。在生理环境下，尿中均测不到ADF与肌动蛋白，低氧后30分钟尿中即可发现这两种物质。 肾小管的结构与功能蛋白质 RIFLE-Failure/AKIN Stage 3（RIFLE－衰竭／AKIN－3期） 肾功能已明显下降，RRT是最为重要的治疗手段。 启动RRT指征：容量负荷过重、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状。 虽缺特异性证据，将RRT启动指征扩展至“支持性治疗”范围。因为RIFLE衰竭期患者不接受RRT者，有较高住院死亡率。 最近研究提示，ICU患者达该期的AKI仅14.2%接受RRT。这些证据要求我们改变对这一疾病的认识与看法，是不是肾脏支持疗法应用不足还是延误了呢？ Loss and End-Stage Kidney Disease（丢失与终末期肾病） Uchino的近期研究提示，13.8%的AKI患者在出院时仍然需要依赖透析治疗。 有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要RRT治疗的AKI患者中完全恢复者不足50％。 AKI的流行病学与发病情况 Hoste对7个ICU中5383名重症患者进行了AKI分析，结果提示： 危险期者发生率12％，死亡率8.8％ 损伤期者发生率27％，死亡率11.4％ 衰竭期者发生率28％，死亡率26.3% 无AKI者总体死亡率仅为5.5%。 Uchino利用RIFLE对20126住院时间超24小时的患者进行了3年随访，分析该体系的预测能力 达到R期者为10％，住院死亡的OR值2.5 达到I期者为5％，住院死亡的OR值5.4 达到F期者为3.5％，住院死亡的OR值10.1 随着RIF分析的增高，患者死亡率几乎呈直线上升 R组较无AKI者死亡率增加了2倍 1、高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前、肾后性AKI以及急性肾小球损伤。在临床实际工作中，最好而且可利用的用于区别肾实质性与肾前性AKI的实验方法就是尿沉渣检查、肾小球滤过钠的排泄分数。肾前性损伤时，尿沉渣是正常的，而肾实质性损伤时尿沉渣中可出现肾小管上皮细胞、颗粒与白细胞或蜡样管型。 诊断AKI的理想生物标志特点 2、能够识别AKI的病因（低氧血症、毒素、脓毒症、或这些因素的联合）； 3、与肾活检组织学改变相关联，也就是能够反映肾活检组织学变化。 4、对于早期肾损伤具有位点特异性、能确定不同节段肾小管 病变（AKI的发病机制涉及到小管的不同节段）。 5、相应的实验室测定应该简单而且快捷、准确可靠、便宜而且易用，能进行大规模样本研究。 6、与肾小管损伤的程度相关，对早期发现微小病变以及更严重损害的发作具有敏感性。这样的标志物应该在AKI的全程可以进行监测，而且要有一定的阈值以评价AKI的进展与缓解。至目前为止，尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、中度、严重肾功能异常。 7、测定手段应该是非侵入性； AKI的血清标志物 血清肌酐、尿素氮 诊断早期AKI的最常用标志。不管是否存在少尿与否，短期内血清肌酐浓度水平升高即可检测到AKI的发生，特别是严重少尿时。 缺点 ： 不能确定是否肾小管坏死； 变化晚于肾小球滤过率的丢失，即不敏感，一般GFR丢失50％以上时才发生变化； 肾外因素的影响较大如年龄、性别、体重、脱水、营养状态、饮食； 中性粒细胞明胶酶相关脂笼蛋白Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) 25KD蛋白质，共价键结合于人类中性粒细胞明胶酶，是AKI敏感、特异、高度预示性的早期标志物。 血清NGAL测定可预示心肺旁路与造影剂后的AKI发生情况，也是重症脓毒症患者合并AKI敏感，但并不特异的生物标志。血清中NGAL浓度水平高于25?g/l时提示AKI。 一种内源性肾功能标志物，早于肌酐。它即可以有助于诊断肾功能异常，也有助于明确AKI进展。 是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，所有有核细胞产生，衡定速度向血液中释放。较小分子量（13.3KD）、带有正电荷，易滤过到原尿，近曲小管完全吸收并分解代谢。 反映重症患者合并AKI时，较肌酐值早24－48小时。也就是说它是早于肌酐的AKI诊断指标之一。 血清胱抑素C（Cystatin C） 诊断AKI并不特异，因为它只是受损肾小球滤过率的早期标志物，而且不是肾小管损害。 血清胱抑素C独立于年龄、性别、种族、体重指数、脱水状态，而且可以采用一种简单的