外阴阴道病变和盆腔异物的超声诊断.docVIP

第十三章 外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断 第一节 外阴阴道先天性发育异常 外生殖器由尿生殖窦分化发育而成，最常见的外生殖器发育异常（vulvar anomalies）是处女膜闭锁（imperforate hymen），又称无孔处女膜，为阴道板下极未贯穿成孔道与阴道前庭相通所致，但是处女膜闭锁与阴道下段闭锁常常难以鉴别。 【临床表现】 原发性闭经为主要表现，伴有逐渐加重的周期性下腹坠痛，伴肛门坠胀、尿潴留、便秘。阴道积血较多时可引起宫腔积血、盆腔包块。经血可逆流至两侧输卵管，再流入腹腔，形成阴道、子宫、输卵管积血。在青春期前可无任何症状。 【超声表现】 盆腔内子宫、宫颈下方见长圆形囊状液性暗区，内为无回声或细小密集的云雾状低回声，为扩张的阴道，见图13-1-1；子宫积血时，可见宫颈、宫体扩张，宫腔内的液性暗区与阴道内液性暗区相连通，图13-1-2、图13-1-3；严重时宫旁可见类似巧克力囊肿声像的囊性肿块，为输卵管积血和/或卵巢子宫内膜异位囊肿；子宫直肠陷凹内有血时，扩张的阴道后方可见无回声区。经会阴扫查可以帮助鉴别处女膜闭锁抑或阴道闭锁，测量闭锁段的厚度，见图13-1-4。阴道闭锁时，闭锁段阴道闭合气线消失，见图13-1-5。? 图13-1-1 处女膜闭锁阴道积血 图13-1-2 处女膜闭锁阴道积血宫颈扩张 图13-1-3 处女膜闭锁阴道宫腔积血 图13-1-4 处女膜闭锁经会阴扫查测量 图13-1-5 阴道上段闭锁阴道闭合气线消失 注意：常规经腹二维超声检查可较准确地判断生殖道积血部位、程度，而经会阴扫查可以更清楚地判断阴道的长度、闭锁处女膜或阴道的厚度，为临床选择合适的手术方式提供重要参考。 第十三章 外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断 第二节 阴道壁囊肿 阴道壁囊肿可归于阴道类肿瘤疾病，包括上皮包涵性囊肿、胚胎遗留性囊肿（中肾管囊肿）、子宫内膜异位囊肿和阴道腺病。病变可位于阴道的前壁、后壁或侧壁，临床上先天性中肾管囊肿和包涵性囊肿为多见。 超声表现：耻骨联合上方扫查，在子宫颈下方阴道内可见椭圆性无回声或极低回声的囊性结构，突入阴道，使阴道闭合气线弯曲，见图13-2-1，经阴道扫查显示囊肿边界清晰，内壁光滑，可显示囊肿与阴道壁、宫颈或尿道壁的关系，明确囊肿来源，见图13-2-2、图13-2-3。阴道壁子宫内膜囊肿囊内可见云雾状回声，见图13-2-4。 图13-2-1 阴道后壁囊肿（包涵性囊肿） 图13-2-2 阴道前壁囊肿（经腹扫查） 图13-2-3 阴道前壁囊肿（经阴道扫查） 图13-2-4 阴道后壁囊肿（子宫内膜异位囊肿）  注意：经阴道扫查探头进入太深时，位于阴道中、下段的囊肿往往容易漏诊，妇科双合诊检查则更容易发现，因此对此病的诊断关键为重视妇科检查提供的资料。 第十三章 外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断 第三节 阴道肿瘤 阴道肿瘤少见，良性肿瘤包括乳头状瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等，此类肿瘤多为实性；恶性肿瘤有原发性阴道癌、肉瘤和葡萄状肉瘤等，均较罕见。 1．良性阴道实性肿瘤：多为阴道壁平滑肌瘤，一般没有明显症状，肿瘤较大时有局部压迫症状，妇科双合诊检查肿瘤自阴道壁突起，质硬，边界清晰，表面光滑。 超声表现：宫颈下方、阴道内实性肿块，边界清晰，内为衰减回声，有时呈结节分叶状，见图13-3-1，彩超显示肿瘤内散在分布条状血流，血流频谱与肌瘤相似。宫颈轮廓清，结构正常。 图13-3-1 阴道壁平滑肌瘤声像 2．恶性阴道肿瘤：有无痛性阴道流血、白带增多、性交后出血等症状，妇科检查阴道壁有结节、菜花状肿物，局部质硬，边界欠清，活动度差。 超声表现：阴道区不均质低回声肿块，边界不清、形态不规则，肿瘤较大时将子宫推向腹腔，彩超显示肿块内血流信号丰富，可记录到低阻力血流频谱，见图13-3-2、图13-3-3、图13-3-4。当肿瘤侵犯宫颈使宫颈、阴道结构难辨时，超声检查难以与宫颈癌鉴别。 图13-3-2 阴道壁肉瘤声像 图13-3-3 阴道壁肉瘤彩超表现 图13-3-4 阴道壁肉瘤血流频谱 第十三章 外阴阴道病变与盆腔异物的超声诊断 第四节 阴道、盆腔异物 阴道异物残留(retention of foreign body)最常见的为幼女阴道内异物，异物多为纽扣、豆子、金属或塑料玩具，精神病患者也可发生类似情况，临床上表现为阴道不规则的脓性或脓血性分泌物。妇产科手术后异物残留则属于医源性异物，最常见的是阴道内纱布或棉球残留，也可残留在宫腔和盆腹腔内，临床表现为妇科手术或操作后腹痛、发热、大量分泌物排出等。另外还有盆腔异物包括缝衣针进入盆腔、木棍异物、子宫托进入直肠等，以往在贫困地区采用树枝、小木棍等放置宫腔内避孕，容易嵌入肌层，也是盆腔异物的原因。 超声表现：金属类异物声像表现为强回声，伴彗星尾