第十九篇抗心律失常药.docVIP

第十九章 抗心律失常药 心律失常是心动频率和节律的异常。可分为两类，即缓慢型：包括心动过缓，传导阻滞等。用阿托品或异丙肾上腺素治疗。过速型：包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及室性颤动等，是本节讨论的药物。 心律失常的电生理学基础 一、正常心肌电生理 （一）心肌细胞的动作电位（Ap）和静息电位（Rp） P167图22-1。 （二）心肌细胞电生理特性 自律性：4相自动去极化。 传导性：（1）膜电位水平（2）O相去极速率 P167图22-1。 有效不应期（ERP）数值大，心肌不起反应的时间延长，不易发生快速型心律失常 P168 图22-4。 二、心律失常发生的电生理学机制 （一）冲动形成障碍 自律性增高：自律细胞4相除极速度加快，最大舒张电位变小或阈电位变大均可使冲动形成增多。 后除极和触发活动：根据后除极发生的时间不同，可将其分为早后除极（EAD）和晚后除极（DAD） P169 图22-5。 （二）冲动传导障碍 单纯性传导障碍：包括传导减慢，传导阻滞及单向传导阻滞。 折返激动：指一个冲动沿着曲线的环形通路返回到其起源的部位，并可再次激动而继续向前传播的现象。是起引心律失常的重要原因之一。 P169 图22-6。 第二节 抗心律失常药的基本电生理作用及药物分类 （一）降低自律性：通过增加最大舒张电位，或减慢4相自动除极速率，或上移阈电位等。 （二）减少后除极与触发活动：1、减少早后除极；2、减少晚后除极。 （三）改变膜反应性而改变传导性，终止或取消折返激动。 增强膜反应性加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。 降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动。 （四）延长不应期终止及防止折返的发生，影响不应期的三种情况。 延长APD、ERP，而以延长ERP更为显著，为绝对延长ERP。 缩短APD、ERP而以缩短APD更为显著，为相对延长ERP。 使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化。 二、抗心律失常药的分类 四类 I类药：钠通道阻滞药，根据阻钠通道情况又分为IA、IB、IC类。 II类药：β-肾上腺素受体阻断药。 III类药：延长复极（APD）的药物。 IV类药：钙拮抗药。 其他类药：腺苷。 第三节 常用抗心律失常药 一、I类药—钠通道阻滞药 （一）IA类药 奎尼丁 中度阻钠 [作用]抑制心肌细胞膜上Na+通道。 降低自律性，减少异位起搏细胞4相Na+内流。 减慢传导、抑制O相Na+内流。 延长有效不应期，延长Na+通道失活后复活时间，延长ERP。 抗胆碱、阻断α受体、大量抑制心脏和抑制Ca2+。 [体内过程] 口服吸收快、安全、生物利用度80%，心肌中药物浓度为血浆的10倍，与血浆结合率为80%，10-20%原形肾排出。 [临床应用] 广谱 房颤、房扑复律治疗。 转复和预防室上性、室性心动过速。 频发性室上性和室性早搏。 [不良反应] 多、安全范围窄 金鸡纳反应：表现消化系统症状和神经系统症状。 心血管方面反应：尖端扭转型室性心动过速等。 普鲁卡因胺 特点及应用：为广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似，但较弱，无α受体阻断及抗胆碱作用，主用于室性早搏、室性心动过速和急性心肌梗死的室性心律失常。 （二）IB类药物 轻度阻钠 利多卡因 抑制Na+内流，促进K+外流。 [药理作用] 在极低浓度时能减慢浦肯野纤维自律性，提高心室致颤阈。 治疗量时对浦肯野纤维传导无明显影响：（1）在心肌缺血时传导明显减慢；（2）血K+降低时，促进K+外流，引起超极化，可加速传导。 大剂量时则减慢传导，甚至出现完全传导阻滞。 相对延长有效不应期：有利消除折返激动，促进3相K+外流。 [临床应用] 只用于室性心律失常，是安全有效的药物。 首选于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动。 器质性心脏病引起的室性心律失常，如洋地黄中毒、外科手术，特别是危急病例者。 [体内过程] 首关消除明显，不宜口服。 一般给药短效20min。 a+-K+-ATP酶，抑制强心苷中毒所致的晚后除极及触发活动。 主用于强心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室传导阻滞的室上性心动过速及其他原因引起的室性心律失常。 美西律、妥卡尼 特点及应用 作用、用途均与利多卡因相似，可口服、作用持久、安全范围窄，不首选。 （三）IC类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼，重度阻钠，明显抑制传导，对复极影响小。降低浦肯野纤维自律性，延长ERP。由于病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心动过速。 普罗帕酮（心律平） 特点及应用 1、能降低浦肯野纤维及心室肌自律性，传导减慢，延长ERP和APD。还阻断β受体