前纵隔肿瘤患者的课件.ppt

前纵隔肿瘤的麻醉 纵隔肿瘤比较罕见，在英国每年大约有250-300例纵隔肿瘤切除术。其中大多数为纵隔肿瘤活检术，只有少数行VATS肿瘤切除术 一般来说前纵隔肿瘤由于压迫气道和血管组织可能会引起严重的威胁生命的并发症，并由于全身麻醉而使其恶化 通常按前、中、后纵隔来定位 前纵隔肿瘤 良性 胸腺瘤 胸腺囊肿 胸腺增生 甲状腺 水囊状淋巴管瘤 恶性 胸腺癌 甲状腺癌 精原细胞瘤 混合细胞瘤 淋巴瘤 中纵隔肿瘤 良性 良性淋巴结肿大 囊肿 食管良性占位 食管裂孔疝 心血管组织 恶性 淋巴瘤 转移性肿瘤 食管癌 甲状腺癌 后纵隔肿瘤 良性 神经纤维瘤 神经鞘瘤 化学感受器瘤 膈疝 恶性 成神经细胞瘤 纵隔肿瘤手术和麻醉的死亡率低，但前纵隔肿瘤围术期的管理可能会非常困难，文献中也有许多（主要是儿童）循环和呼吸严重并发症甚至死亡的例子 直觉上我们会认为是由于小儿患者气道细小、缺乏呼吸储备，增加管理难度 由于儿童和成人的纵隔肿瘤在组织学、肿瘤部位和临床征候上有很多不同，儿童神经源性肿瘤的发生率特别高，所以儿童患者围术期出现问题的几率会增加 Slinger and Karsli近来再次强调患有前纵隔肿瘤的儿童全身麻醉有风险 影像学 CT：肿瘤大小、解剖位置、周围结构侵犯，怀疑甲状腺组织可行甲状腺扫描和增强CT MR：非常规，但对晚期神经源性肿瘤的诊断有帮助；如果怀疑肿瘤侵犯或阻塞血管（如肺动脉或上腔静脉）可行血管造影和/或超声心动图 PET：细胞源性肿瘤在初步治疗后可行检查 诊断和治疗 虽然Hodgkin氏淋巴瘤对化、放疗敏感，但大多数前纵隔肿瘤（包括胸腺瘤）手术切除的治愈率高 活组织检查：准确诊断和指导治疗 活组织检查 穿刺活检多在CT引导下获取组织来帮助诊断，成人可在局麻下完成 获得的组织不够，或肿瘤与血管（如大动脉）有粘连 上述情况下需在全身麻醉下行手术活检，可以通过纵隔镜、纵隔切除术或胸腔镜，有气道阻塞的患者麻醉有一定风险 气管支气管支架 现在淋巴瘤有严重气道阻塞的成年病人可以植入支架 以前这种病人即使做活检麻醉拔管也会有风险，因为肿瘤对气管支气管有严重压迫 偶尔会有病人在术后化疗时需要通过双腔支气管导管来维持通气，化疗/放疗显效肿瘤缩小后，支架可以去除 小儿患者一般不放支架 经验性预处理的争论 用激素、经验性化疗和/或放疗等预处理可能对气道梗阻高危患者有益，主要针对儿童患者 这种治疗能使肿瘤快速消散、减轻气道梗阻，但也可能不利于正确的组织学诊断 Robie’s认为治疗72小时内活检不会影响诊断，但也有作者认为预处理都会对正确诊断不利 前纵隔肿瘤切除术的麻醉 1。风险因素评估 有明显气道症状的者（高危），如静息状态下呼吸困难、体位性呼吸困难、端坐呼吸或有尖锐的喘鸣 压迫心脏、上腔静脉和肺动脉也会引起昏厥、心律失常、头颈部水肿和紫绀（尤其是儿童） CT表现：气道受压、血管和心脏受累及 肺功能检查包括动脉血气分析只能提供基础情况，对评估手术风险作用不大 术后（尤其是纵隔肿瘤活检术后）呼吸梗阻症状将更加严重，所以拔管会有麻烦 全麻下行纵隔肿瘤活检由于肿瘤没有被切除、术后麻醉药的残余作用、肺容量的减少等都会对患者气道维持产生不利影响 近期成人纵隔肿瘤患者围术期心肺并发症研究发现， CT扫描有心包渗出与出现术中并发症相关；术后呼吸系统并发症与ＣＴ所见气管压迫超过５０％以及术前有混合性肺功能异常显著相关 儿童研究发现有呼吸道症状/体征，气管和血管受压迫和感染使全身麻醉的风险明显增加，而气管受压是发生并发症最主要的因素 儿童纵隔肿瘤 急性气道压迫相关因素 　影像诊断见气道狭窄 　肿瘤位于前纵隔 　组织学诊断为淋巴瘤 　有上腔静脉阻塞症状/体征 　血管压迫的影像 学证据 　心包渗出 　胸膜渗出 Data from Lam JCM, Chui CH, Jacobsen AS, et al. When is a mediastinal mass　critical in a child? An analysis of 29 patients. Pediatr Surg Int 2004;20:180–4. 2。肿瘤的全身表现 胸廓内甲状腺肿可能有甲状腺功能异常，手术前需要监测和治疗 胸腺瘤患者中超过30%有肌无力症状，并对部分麻醉药敏感 3。气道梗阻的原因 麻醉状态下肺容量降低，支气管平滑肌松弛，因此大气道的可压缩性增加 由于肿瘤压迫气道，吸入诱导时吸气产生的巨大负压使气管进一步塌陷导致呼吸道进一步梗阻 肌松药使胸壁张力丧失，破坏了主动吸气功能 自主呼吸形态异常