原发性骨质疏松症诊治指南2011课件.ppt

雌激素种类 结合雌激素 雌二醇 替勃龙 雌激素注意事项 最低有效剂量 安全性监测：乳腺、子宫、心血管 个体化 关于雌激素治疗安全性关注 — 有子宫加孕激素，不增加风险 — 不确定，可能的绝对风险很小 — 禁忌 — 绝经早期开始用有益 — 老年人不用于心血管病预防 — 不增加体重 — 更年期发福，需全面管理 — 禁忌 — 非口服更好 子宫内膜癌 乳腺癌 心血管病 血栓 体重 雷洛昔芬 加重潮热症状 加重血栓风险 降钙素 更适用于有疼痛者 按药品说明书要求确定是否做过敏试验 鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日 甲状旁腺素rhPTH(1-34) 20μg/d 疗程2年 防止高血钙 注意骨肉瘤风险 锶盐（雷奈酸锶） 2g/日，进食2小时后，睡前 注意观察超敏反应（用药3-6周） 高静脉血栓(VTE)风险者，慎用 维生素K2（甲烯甲萘醌） γ羟化酶 γ羟基谷氨酸 骨钙素 K2 辅酶 植物雌激素 中 药 联合用药 同时联合方案 序贯联合方案 双膦酸盐 降钙素 雌激素 锶盐 雷洛昔芬 钙 维生素D 双膦酸盐 + 降钙素 + 雌激素 不宜 双膦酸盐 + 甲状腺素 不增加疗效 对联合用药的评价 评价标准：疗效，依从性，不良反应，费用 结果：叠加：双膦酸盐/HRT 活性D/抗骨吸收剂 PTH/HRT PTH/SERMS 遏制：PTH/阿仑磷酸钠 鉴别诊断 强直性脊柱炎 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 免疫性疾病 1型糖尿病 原发性甲状旁腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症 性腺功能低减 库欣综合征 内分泌疾病 鉴别诊断 细胞毒或免疫抑制剂（环孢A、他克莫司） 肝素 引起性腺功能低下的药物：芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物等 左旋甲状腺素过量替代 锂、铝中毒 抗癫痫药物 糖皮质激素过量 药物相关 白血病 多发性骨髓瘤 恶性肿瘤 鉴别诊断 卟啉病 高胱氨酸尿症 胃肠道疾病 血色病 马凡氏综合征 成骨不全 遗传性疾病 肾功能不全或衰竭 胃大部切除术 炎性肠病（尤其是克罗恩氏病） 慢性肝病（尤其是原发性胆汁性肝硬化） 肾脏疾病 鉴别诊断 获得性免疫缺陷综合征 多发性硬化 淀粉样变 器官移植 脑血管意外 慢性阻塞性肺疾病 妊娠及哺乳 长期卧床 神经性厌食、营养不良 酗酒 任何原因维生素D不足 其它原因 鉴别诊断 基本实验室检查： 骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝、肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶 提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断 鉴别诊断 进一步检查： 血沉、血气 尿钙、磷 25(OH)D、1,25(OH)2D3 甲状旁腺激素 性激素 皮质醇 血尿轻链、肿瘤标志物 其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检 骨转换生化指标（骨标志物） IOF推荐 Ⅰ型原胶原N端前肽(PINP)→骨形成 血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽(S-CTX)→骨吸收 新关注（二）：骨质疏松症的诊断 鉴别诊断 骨密度测定 骨密度测定 脆性骨折 脆性骨折 新版（2011年） 原版（2006年） 新关注“二” 原发性骨质疏松的诊断流程 危险因素 T≤-2.5 -2.5T-1 T≥-1 治疗 FRAX 基础措施 高风险 中风险 低风险 治疗 酌情治疗 基础措施 BMD 无骨折 治疗 BMD 有骨折 排除其它 化验指标正常 基本检查 化验指标异常 骨质疏松的防治策略 基础措施 调整生活方式（营养、运动、阳光等） 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 预防跌倒 药物治疗 钙 剂 每日补充 500-600mg 日摄入量 成人800mg 绝经后妇女、老年人：1000mg 实际摄入：400mg 普通维生素D推荐剂量 成人：200单位（5μg/d） 老人：400-800单位（10-20μg/d） 普通维生素D治疗骨疏松 800 ～ 1200 IU/d 活性维生素D（骨化三醇、罗钙全） 促进骨形成 抑制骨吸收 增加骨密度 增加肌力和平衡能力 降低骨折风险 骨化三醇（罗钙全） 用法、用量：0.25～0.5μg/日 监测：血钙、尿钙 1α羟基维生素D3（α-骨化醇） 0.5 ～ 1.0 μg/日