合并CKD患者的药物调整课件.pptVIP

判断肾功能损害程度 血清肌酐 内生肌酐清除率 公式计算GFR（即eGFR） Cockcraft-Gault公式： [(140-年龄)×体重/(血肌酐×0.81)]×0.85 MDRD公式：186×Scr-1.154×Age-0.203×0.742 检查正在使用的药物 停掉不再需要的药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的 选择毒性小的药物 药物及其代谢产物的肾脏毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化 药物及其代谢产物对其他系统的毒性小 所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用 据肾功能估计用药量 血液透析对药物的清除 药物清除量=机体清除量+透析清除量 影响透析清除量的因素 药物及其代谢产物的分子量：500可自由通过透析膜 药物及其代谢产物的蛋白结合率：90%者透析清除率低 药物分布容积：分布容积大者透析清除率低 对于非蛋白结合的药物 透析清除率=尿素清除率?60÷药物分子量 CKD患者药物剂量调整方法 血液透析病人，其肾脏几乎不能排泄或代谢药物；但一次透析又能排除非蛋白结合的小分子药物。 因此，应当参考书籍、杂志、临床实践指南、厂商资料等，决定透析病人药物剂量调整方法、决定透析后是否需要补充。 参考教科书、杂志和厂商推荐 可参考的书目 《Drug dosing in adult》 《Drug information》 《the Kidney》 《Dialysis and transplantation》 临床医生数据库 杂志、临床实践指南 厂商推荐 目 录 慢性肾脏病定义、分期及与CVD的关系 慢性肾脏病药物剂量调整方法 CVD合并CKD时常用药物调整 降压药物 造影剂 抗感染药物 降压药物 钙拮抗剂 利尿剂 β-受体阻滞剂 α-受体阻滞剂 ACEI ARB 实线表示在一般情况下优先考虑的联合方案，加框的药物是对照性试验证实有益的药物 常用降压药物 一、 利尿剂 （D） 主要是噻嗪类利尿剂。其缺点：胆固醇，甘油三脂，血糖和血尿酸升高。HDL-C,血钾降低。胰岛素敏感性降低。减少剂量(25mg/天)，不良反应会减少。在eGFR30ml/min 不主张应用 氮质血症或尿毒症时应用呋塞米 安体舒通：因可导致高钾，在慢性肾衰患者中不宜用 二、β-受体阻滞剂(BBs) 三、钙离子拮抗剂（CCBs) 四、α-受体阻滞剂 ACCI/ARB类药物应用(A) ACEI及ARB应用的指征 在合并有蛋白尿的高血压、糖尿病患者，在肾功能允许（eGFR 45ml/min，血肌酐265umol/L）首选肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI，包括ARB或ACEI）。 Case 患者，女性，67岁 浮肿、心悸1月入院 患者有糖尿病8年，高血压5年，近1月出现浮肿，心悸，有时伴胸闷，以“心功能不全”入院，经给予降压、利尿等治疗，症状明显好转，查尿蛋白3+，Scr 180umol/L,给予厄贝沙坦300mg/d,用药5天后患者自诉食欲差，恶心，复查Scr 384.5umol/L。 下一步怎么办？ ？ Filtered Proteins 球内压 出球小 动脉扩张 入球小动脉 毛细血管袢 肾小囊 出球小动脉 尿蛋白 ACEI减轻蛋白尿机制 ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（血压依赖） 改善肾小球滤过膜选择通透性；减少细胞外基质蓄积（血压非依赖） 处理： 1.停厄贝沙坦， 2.改善循环 3.排毒药物（爱西特、包醛氧化淀粉） 4.控制血压（CCB+Betaloc） 5.控制血糖（胰岛素） 转归：经治疗，患者症状好转，血肌酐水平恢复，给予厄贝沙坦75mg/d，门诊定期监测尿常规、肾功能、血钾，渐将厄贝沙坦剂量加150mg/d,患者病情稳定。 ACEI/ARB应用原则 用 ACEI/ARB 监测SCr（1-2W) SCr 无变化 调节ACEI剂量 使血压达标 继续用ACEI 监测SCr SCr上升 30% SCr上升 30% 血压已达标 继续用ACEI 监测SCr 血压未达标 加其它降压药 使血压达标 检查有无 肾缺血 停用ACEI Arch Intern Med, 2000 抗高血压药 药物 GFR50 GFR10-50 GFR10 HD后补充量 可乐定 100% 100% 100% 不用 多沙唑嗪 100% 100% 100% 不用 哌唑嗪 100% 100% 100% 不用 特拉唑嗪 100% 100% 100%