PY受体拮抗剂与PPI相互作用新探.pptxVIP

P2Y12拮抗剂与PPI作用新探P2Y12拮抗剂与PPI相互作用的困惑：存在分歧的研究结论联用PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用联用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用 PM Ho, et al. 2009 Juurlink, et al. 2009 Aubert, et al. 2008 Dunn, et al. 2008 …… COGENT研究 2010 TRITON-TIMI 38 亚组分析 2010 Ray, et al. 2010 Gaspar, et al. 2009 ……Lima JP, Brophy JM. BMC Med.2010;8:81药代学根源：竞争共同代谢途径CYP2C19酶： 氯吡格雷与PPI的共同代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性ABCB1调控药物吸收分布肝脏主要代谢酶：细胞色素P450 (CYP3A4, CYP2C19)降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率ADP 受体 (P2RY12)缺血性事件率可能上升Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M,et al. N Engl J Med. 2009; 360: 363-75.药效学表现：PPI与氯吡格雷联用，减低抗血小板作用OCLA研究应用VASP*方法检测PRI**显示：奥美拉唑与氯吡格雷联用，显著减弱氯吡格雷对血小板P2Y12的抑制作用p0.0001*VASP：血管扩张刺激磷蛋白磷酸化；**PRI: 血小板反应指数Gilard et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-60.Neither clopidogrel nor PPIPPI without clopidogrelClopidogrel + PPIClopidogrel without PPI顺理成章的临床结局：PPI与氯吡格雷联用，增加心血管不良事件一项回顾性队列研究表明： ACS患者出院后PPI与氯吡格雷联用，增加死亡或复发ACS的风险0.700.600.500.400.300.200.10死亡或复发ACS的比例9018027036045054063072081090099010800出院后随访时间（天）Ho PM, et al. JAMA. 2009;301(9):937-944.继续探索——寻找避免P2Y12拮抗剂与PPI相互作用的策略？雷贝拉唑埃索美拉唑泮托拉唑奥美拉唑不同的代谢途径可能导致不同PPI与氯吡格雷相互作用的差异氯吡格雷的代谢依赖CYP2C19和CYP3A4，某些PPI的代谢对这两种酶的依赖程度较低Digestion 2010;81:10–15泮托拉唑和埃索美拉唑不影响氯吡格雷的治疗反应在300例CAD患者中检测氯吡格雷的治疗反应，显示：联用泮托拉唑或埃索美拉唑，对PRI及ADP介导的血小板聚集均无影响Siller-Matula JM, et al. Am Heart J. 2009;157(1):148.e1-148.e5.无论何种给药方式，大剂量泮托拉唑均不影响氯吡格雷的抗血小板效力一项前瞻性随机交叉对照研究表明：泮托拉唑80mg qd无论与氯吡格雷同时给药或间隔给药，P2Y12反应指数均和单用氯吡格雷组无显著差异CONC：同时给药STAG：间隔8-12小时给药CLOP：单用氯吡格雷P2Y12反应指数（%）Circ Cardiovasc Interv, 2011. 4(3): p. 273-9.泮托拉唑与氯吡格雷联用，不影响AMI患者临床结局一项病例对照研究共纳入13636例急性心肌梗死后服用氯吡格雷的患者，分层分析表明联用泮托拉唑与再梗风险增加无相关性病例组对照组OR (95%Cl)降低风险增加风险0.01.02.0OR（95%Cl）CMAJ, 2009. 180(7): p. 713-8.FDA 2010.10新警示：避免联用氯吡格雷和奥美拉唑， 泮托拉唑可能是可选替代方案New针对避免PPI类药物与氯吡格雷合用的推荐，仅限于奥美拉唑，而非全类别的PPI。因为并非所有PPI都对CYP2C19有相同的抑制作用，从而干扰氯吡格雷活性代谢物的体内转化。泮妥拉唑可能是PPI药物类别中可供选择的替代治疗，它对CYP2C19的抑制较弱，因而不像奥美拉唑那样降低氯吡格雷的疗效。在取得全面研究证据之前，鉴于氯吡格雷预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方氯吡格雷，患者应持续应用氯吡格雷。权威指南推荐：对于双联抗血小板治疗者，应联用奥美拉唑以外的PPI2012年中国NSTE-ACS指南I IIa IIb IIIB消化道出血风险高的患者联合使用PPI和抗栓药物(尽量不联合应用氯吡格雷和奥美拉唑)2011年ESC NSTEACS指南I IIa IIb