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论健康公平意义与限度 　　摘 要：公平是一种权利与义务的分配原则。健康公平意味着健康权利与健康责任的合理分配，它关系到社会和谐、补偿正义与政府执政的合法性，既是健康权利与健康责任的统一，也是个人责任与政府责任的统一，已经成为我国政府卫生改革与发展的目标。健康公平受社会经济关系、政策目标和个人自由选择等多种因素的影响，其实现程度总是具体的、有限的。 　　关键词：健康公平；健康权利；健康责任；卫生改革发展 　　中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1004-1494（2012）04-0069-04 　　2009年3月中共中央、国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。该意见提出了医药卫生体制改革要坚持公平与效率的统一，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正等新要求。可以说，健康公平已经成为我国政府卫生改革与发展的目标。那么，什么是健康公平？健康公平的意义何在？健康公平的具体限度有哪些？解决这些问题，对于促进健康公平和维护公民的健康权利无疑具有十分重大的意义。 　　一、健康公平的内涵 　　什么是健康公平？起点公平派认为，“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”［1］结果公平派则认为，“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”［2］折中派则认为，“健康公平是机会公平与结果公平结合。”［3］笔者认为，上述三种观点都存在一定程度的片面性，都只看到了健康权利的公平分配，而忽视了健康责任的合理分担。 　　“正义的概念就是由它的原则在分配权利和义务、决定社会利益的适当划分方面的作用所确定的。而一种正义的观念则是对这种作用的一个解释。”［4］在罗尔斯看来，正义的内涵由权利与义务的分配原则确定，不同的分配原则形成了不同的正义观。公平是一种权利与义务的分配原则。作为公平的正义是一种以公正平等为价值诉求的正义观。第一，公平意味着无论做出何种决定，每一个公民，无论性别、年龄、职业、社会地位与财富如何，都应一视同仁，保证起点公平。第二，公平意味着有差别的平等。由于主体差异的客观存在，结果的绝对等同是不可能的。绝对平均主义将挫伤有能力者的积极性，损害社会效率。“一种社会若坚持对其所有成员给予同等的尊重和款待，而无论其行为的特点如何，则这种社会与其说是可叹的，不如说简直是不可理喻的——也将是非常短命的。”［5］第三，公平意味着在追求有差异的平等的过程中，要关注社会的弱势群体，并努力改善他们的不利地位，确保人之为人的价值与尊严。 　　所谓健康公平，就是健康权利与健康责任的合理分配。健康权利的公平分配包括卫生资源的公平分配、卫生服务的公平提供、健康状况的公平等等。健康责任的公平分配则是政府责任与个人责任之间的合理分担。或许有人会说，健康是自己的，自己的健康自己负责，与他人无关。但是，事实并非如此。1946年，世界卫生组织在其组织法中提出，健康是“一种个人身心健康和社会和谐融合的完美状态，并非仅仅是没有疾病或不虚弱。”［6］健康内涵的不断扩大使得健康的决定因素也随之变得广泛而复杂。具体而言，健康有四大决定因素：第一是遗传因素，包括体型、疾病的抵抗力和易感性、基因疾病等等；第二是个人生活方式，包括饮食、睡眠、运动等等；第三是环境因素，其中社会环境包括宗教、种族、性别、社会经济状态、教育、职业等等，自然环境包括空气、水、住所、工作场所等等；第四是医疗保健服务，包括可及性、质量和公平性等等。前两者是健康的个人决定因素，后两者是健康的社会决定因素。1978年国际初级卫生保健大会上所发表的《阿拉木图宣言》指出：健康是一项基本人权，达到尽可能高的健康水平，是世界范围内一项重要的社会性目标。因此，消除社会因素对健康的不良影响，维护公共健康是政府一项义不容辞的责任。尽管健康是个人的，健康责任却涉及到政府与个人之间的责任分担。责任分担是否合理也是健康公平的一个重要方面。 　　由于遗传因素导致健康结果的不同在整个社会群体间是随机分布的，也大多是无法避免的。我们认为，由遗传因素产生的健康差异是一种不幸，而不是健康不公平。“在不公平与不幸之间划出界线是不可避免的，因为不可能用一般的世俗的道德语言来把所有的需要都翻译成权利，翻译成对别人的资源的要求权。”［7］由个人的自由选择造成的健康不平等也应该由自己承担责任。譬如，不良的行为与生活方式是影响公共健康的重要因素。“世界卫生组织1992年估计，全球60％的死亡主要归因于不良行为和生活方式。”［8］不良的行为与生活方式包括吸烟、酗酒、