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烧伤病人的护理ppt 损伤病人的护理课件
烧伤病人的护理 【护理评估】—— 身体状况 一、烧伤程度估计 (一)面积估计 1. 手掌法 2. 中国九分法 手掌法 举例: 2岁小儿,头、面、颈、会阴、双下肢烧伤,问:烧伤面积? 【护理评估】—— 身体状况 一、烧伤程度估计 (二)深度估计(三度四分法) 浅度烧伤: I?及浅Ⅱ?烧伤 深度烧伤: 深Ⅱ?及Ⅲ?烧伤 仅伤及表皮浅层,生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 3~7天脱屑痊愈 短期内有色素沉着 浅Ⅱ?烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显,有水泡形成 水泡剥脱后,创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染,1~2周内愈合 一般不留瘢痕,多数有色素沉着 深Ⅱ?烧伤 伤及皮肤的真皮层 可有水泡,水泡剥脱后创面微湿,红白相间,痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件,如无感染,可融合修复 需时3~4周,且常有瘢痕增生 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡,如皮革状,痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外,常需要植皮 瘢痕增生明显 (三)烧伤程度判断 Ⅱ?以上烧伤面积 轻度:9%以下 中度:10-29%,或有III度烧伤但在10%以下 重度:30-49% 或III度10-19% 或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度:总面积在50%以上或III度20%以上 二、 病程分期估计 1. 急性体液渗出期(休克期) 严重烧伤后,最早的反应是体液渗出 烧伤后大量渗出→低血容量性休克 伤后48小时是休克的危险期 液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 2. 感染期 从水肿回收期开始,持续到创面愈合 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一 早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生 3. 修复期 炎症反应的同时,组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复 深Ⅱ?靠残存皮岛融合修复 Ⅲ?烧伤常需靠皮肤移植修复 修复期重点是对创面进行修复,功能锻炼,减少挛缩、畸形的发生 三、特殊部位烧伤 (二)手部烧伤 吸入火焰,干热空气,蒸气,以及有毒或刺激性烟雾或气体等,导致呼吸道烧伤 【临床表现】: 口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰,声音嘶哑、呼吸困难,严重者伴有肺水肿表现 【护理诊断】: 疼痛:与创面烧伤、局部炎症有关 皮肤完整性受损:与创面烧伤、失去皮肤屏障有关 体液不足:与体液渗出、血容量减少有关 躯体移动障碍:与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关 有感染的危险:与失去皮肤屏障、免疫低下有关 营养失调(低于机体需要量):与高代谢、摄入不足,大量血浆渗出有关 自我形象紊乱 :与畸形、肢体功能改变有关 恐惧:烧伤场面刺激、特殊部位烧伤,害怕畸形、功能障碍有关 【护理措施】 (一)现场急救护理 1. 迅速消除致伤因素 一般火焰:迅速脱去燃烧的衣服,就地滚压灭火焰,或跳入水中灭火 113 化学烧伤:立即用水反复冲洗干净,尽快缩短化学剂接触皮肤的时间116 电烧伤:迅速切断电源,用绝缘的物品挑开电线117 如有浓烟,用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者,可用冷水,水温5-20?C,冷敷或浸泡创面 Always cover your face with your hands to avoid burns to the face 33 Smoke rises, so get down, stay low and go. Cool the burn 112 33 2. 抢救生命(参考创伤急救) 3. 保持呼吸道通畅 以下情况特别注意: 呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者 【方法】: —— 气管插管、切开, 给氧 4. 创面包扎 保护创面,避免再污染或损伤 脱去污染的衣服(必要时剪开) 用清洁的布料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹 5. 防治休克 口服淡盐水或烧伤饮料,静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体,加重水肿 烧伤饮料: —— 含食盐0.3克,小苏打0.15克,鲁米那0.005,糖适量,溶于100毫升水中即为 烧伤饮料 6. 转送病人 宜尽早转运 严重病人,待病情平稳后再转送 途中处理:---KTV K:keep air way 保持气道通畅 T: transfusion 输血, 输液 V: vital sign 生命体征 【护理措施】 (一)现场急救护理 (二)治疗配合 (三)心理护理 (四)健康指导 (二)治疗配合 1. 补液的护理 补多少?(液体用量) 补什么?(液体种类) 如何补?(液体的安排) 补液原则 调节输液量和速度的指标 (1)补液量估计 (2) 液体种类 晶体液: 平衡盐溶液:首选,能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水 胶体液: 血浆、白蛋白:首选,以纠正低蛋白血症 全血:用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖
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