烧伤病人的麻醉课件_2.ppt

第二十四章 烧伤病人的麻醉 目的与要求 掌握：烧伤病人术中管理 熟悉：烧伤病人与麻醉有关的病理、生理和药理改变，术前评估和准备，麻醉药物及麻醉方法的选择 了解：烧伤病人的现场急救、初步诊察及治疗；烧伤病人的监测方法 皮肤的功能 感觉、调节体温、分泌排泄功能 保护和防御功能：阻止致病菌及其它有害物质的侵入，防止体液、电解质和蛋白质的丢失，维持机体与外环境相适应 烧伤概念 皮肤 烧伤病人的早期救治 现场急救 迅速使伤员脱离烧伤环境，终止烧伤过程：如灭火﹑断电﹑冲洗化学烧伤物等 1、气道 呼吸道烧伤是火灾现场及入院后死亡常见原因应清理呼吸道，保证气道通畅；如面部﹑颈部或口底有烧伤，随病情发展，部分病人发生喉水肿导致气道阻塞，或合并脑外伤﹑一氧化碳中毒﹑由于意识丧失而失去自主呼吸，应积极行气管插管或气管切开 2、循环 建立有效的静脉通路 3、意识 4、烧伤面积及严重程度的评估 烧伤深度 三度四分法(根据损伤深度、病理变化和临床表现) Ⅰ度 浅Ⅱ度 深Ⅱ度 Ⅲ度 口诀：Ⅰ度红、Ⅱ度泡、Ⅲ度皮肤全坏掉 烧伤面积的估算 手掌法 九分法 按解剖部位将人体以“九”为单位估计烧伤面积，即头颈一个“九”，双上肢两个“九”，躯干三个“九”，双下肢（包括臀部）五个“九”，再加上“一” 烧伤严重程度 轻度烧伤　 总面积9％以下的Ⅱ度烧伤 中度烧伤　 烧伤总面积10-29％，或Ⅲ度烧伤面积10％以下 早期液体复苏治疗及监测 成人烧伤面积15%，儿童烧伤面积10%体表面积需要进行液体复苏 早期液体复苏治疗及监测 成人 1、胶体液 (血浆、血、代血浆制品：血定安、贺斯) 成人每1％度烧伤面积为0.5ml/kg 2、晶体液 (乳酸钠林格注射液) 成人每1％度烧伤面积为1ml/kg 3、水分(5％-10％葡萄糖液) 成人为2000ml 例：60Kg，50%Ⅱ-Ⅲ度烧伤 胶体： 50×60 ×0.5=1500ml 晶体： 50×60 ×1=3000ml 水分：2000ml 总量：6500ml 上述计算量的一半于伤后8小时内输入，另一半于以后的16小时内输入 伤后第二个24小时的补液量，除水分仍为2000ml外，胶体液与晶体液补给量均减半 注意：要以血压、脉率、CVP、排尿量去评估液体是否补足。严重病人晶胶比为１︰１ 早期液体复苏治疗及监测 儿 童： 晶胶体量(ml)=烧伤面积（%）×体重×2 晶胶比为2 ︰ 1或1 ︰ 1 基础水分根据儿童年龄和体重计算 婴儿100-140ml/kg/d，儿童70-100ml/kg/d 早期液体复苏治疗及监测 常规导尿监测尿量 成人不低于0.5ml/（kg.h） 儿童不低于1ml/（kg.h） 复苏初期，不主张有创监测，因为一方面液体丢失可预计，可能导致深部感染 纠正代酸 根据血气分析BE值，BE-5mmol 以上时考虑补碱 量：5%NaHCO3 (ml)= BE×0.25×体重（kg ）× 1.7 临床上可先补给计算量的1/2-2/3，1小时后进行酸碱测定，再按BE计算补碱 其他处理 根据情况行颈部、胸部以及骨盆等部位的X线检查。大面积烧伤的病人常放需置胃管用于营养支持和及时发现应激性溃疡。疼痛明显以吗啡止痛 烧伤病人的麻醉选择 病理、生理和药理改变 术前评估和准备 麻醉药物选择 术中管理 监测 病理、生理和药理改变 对红细胞的损害 热能→血流温度升高 pH及渗透压改变 红细胞能量代谢障碍 氧自由基大量生成 病理、生理和药理改变 体液改变 1、乳头层血管壁通透性增加→大量血浆渗出 皮肤的破坏→水分蒸发的屏障（失控）→水分蒸发 →低血容量→休克 2、渗出的液体中含大量的蛋白质→低蛋白血症 3、大量液体丢失→水电解质紊乱 休克 烧伤后，立即发生体液渗出，烧伤后2-3h即明显，6-8h最快，16-24h达高峰，持续时间为36-48h 烧伤后18小时，功能性细胞外液减少38-50 %，血浆量减少23-27%。循环量下降→心输出量下降→血压下降→组织灌注不良→休克 病理、生理和药理改变 代谢性酸中毒原因 能量消耗增多 组织低灌流 肾功能障碍 缓冲碱减少 大量输液 病理、生理和药理改变 肌肉的影响 烧伤导致肌红蛋白释放，沉积与肾小管损害肾功能 另外，与麻醉有关的改变为乙酰胆碱受体增生，导致神经肌肉接头功能发生改变，对肌松药的选择和使用有重要意义 病理、生理和药理改变 疼痛的影响 疼痛→紧张 神经内分泌影响：交感兴奋，一些 激素分泌增高，以致耗竭 血压上升，心率增快 呼吸浅