特殊人群乙型肝炎的管理课件.ppt

内 容 肿瘤患者HBV激活的预防 乙肝病毒携带慢性肾病患者的管理 器官移植后HBV感染的预防和管理 肿瘤患者化疗中HBV激活的预防 提纲 肿瘤患者HBV被激活的几率高且预后差 预防性用药是控制化疗中HBV激活的最佳方式 核苷类药物能够有效预防肿瘤患者HBV激活 临床实践证实核苷类药物具有很好的安全性和耐受性 HBV 再激活的定义和诊断 1975 ，Wands 1 HBsAg 阳性患者血清HBsAg 滴度增加; HBsAg 阴性和( 或)HBsAb 阳性患者显示HBsAb 丢失伴随HBsAg 重现(血清回复转换)。 2000，Yeo2 细胞毒性化疗期间或之后立即出现肝炎, 伴随HBV-DNA 水平明显增高，较基线水平大于等于10 倍或绝对值达到1×109 拷贝/ml 排除其他感染, 即可诊断为HBV 再激活。 化疗中HBV再激活的自然史 发生HBV激活的原因 肿瘤本身： 恶性肿瘤(如淋巴瘤) 本身即有免疫抑制的作用。 化疗中药物影响： 不同的化疗药物，不论是传统的细胞毒药物(如环磷酰胺，甲氨蝶呤等)还是抗B（如利妥昔单抗）或抗T单克隆抗体等生物应答调节剂，均有不同的免疫抑制功能。 化疗后： 化疗结束后的免疫重建过程又造成对肝细胞的损伤。 各类型肿瘤再激活发生率 HBV再激活的后果 HBV 再激活的危险因素 免疫抑制水平 类固醇（常用于乳腺癌等肿瘤的化疗） 细胞毒化疗（常用于乳腺癌、胃癌、肺癌等肿瘤的化疗） 利妥昔单抗（常用于非霍奇金淋巴瘤等肿瘤的化疗） 免疫功能重建 撤除类固醇 中性粒细胞减少症恢复 血清病毒学与免疫学状态 HBsAg及抗HBc HBV DNA水平 HBeAg状态 现症、潜伏、既往感染HBV，都可能在化疗中激活HBV 现症感染： 化疗前HBV DNA 104/m l 是HBV 激活的独立危险因子 HBeAg(+)也是高危因素之一 1 潜伏感染： HBV DNA检测不到。HBV以cccDNA方式存在，在一定情况下被激活 既往感染： HBsAg(-)而HBcAb(+)的肿瘤患者化疗后也可能出现HBV 激活2 提纲 肿瘤患者HBV被激活的几率高且预后差 预防性用药是控制化疗中HBV激活的最佳方式 核苷类药物能够有效预防肿瘤患者HBV激活 临床实践证实核苷类药物具有很好的安全性和耐受性 控制HBV激活的三种治疗方法 预防用药优于早期疗法 预防用药优于早期疗法 早期疗法的问题: 无法预防所有肝衰/坏死 只适用于“最低风险” 无类固醇，细胞毒，抗-CD20 基线 HBV DNA阴性,，ALT 正常 基线无纤维化（需活检） 昂贵 HBV DNA监测费用高 预防用药优于延迟干预 预防用药优于延迟干预 延迟干预不能降低肝炎发生率和化疗中断率 三种治疗方法的比较 提纲 肿瘤患者HBV被激活的几率高且预后差 预防性用药是控制化疗中HBV激活的最佳方式 核苷类药物能够有效预防肿瘤患者HBV激活 临床实践证实核苷类药物具有很好的安全性和耐受性 什么样的药物适用于预防HBV激发？ 多个HBV抗病毒指南推荐 充分的循证医学证据 明确的抗病毒作用 卓越的安全性 各项指南均推荐使用核苷类药物预防化疗患者HBV激活 核苷类药物预防肿瘤化疗HBV激活的临床收益 改善肝功能 降低激活率或肝炎发生率 降低化疗中断率 降低死亡率 核苷类药物预防化疗中HBV激活：改善肝功能，降低HBV DNA 水平 翔实的循证医学证据充分表明：核苷类药物预防疗法可以降低激活率或肝炎发作率 核苷类药物预防化疗中HBV激活预防疗法可降低激活率 核苷类药物预防化疗中HBV激活预防疗法可降低化疗中断率 核苷类药物预防化疗中HBV激活模型预测预防用药的收益 核苷类药物预防性治疗所有HBsAg阳性患者 如不进行预防性治疗，则每5名(95%=4-8)患者中，就可能发生1例HBV激活。 如不进行预防性治疗，则每38名(95%= 21-282)患者中，就可能发生1例HBV激活导致的死亡。 提纲 肿瘤患者HBV被激活的几率高且预后差 预防性用药是控制化疗中HBV激活的最佳方式 核苷类药物能够有效预防肿瘤患者HBV激活 临床实践证实核苷类药物定具有很好的安全性和耐受性 肿瘤化疗患者需要更好的安全性保证 小 结 免疫抑制治疗诱导HBV再活动，可致发病和死亡 需要在免疫抑制治疗之前就应给予抗病毒治疗，早期预防 免疫抑制患者的抗病毒治疗不仅需要有效抑制病毒，而且因为患者免疫力低下，所以需要使用更安全的药物 乙肝病毒携带慢性肾病患者的管理 AASLD指南对HBsAg(+)慢性肾病患者乙型肝炎的管理 肾移植患者乙型肝炎的管理 各国HBsAg(+)患者接受免疫抑制治疗的相关指南比较 小 结 核苷类药物可有效预防和治疗HBsAg(+)肾移植患者肝炎复