在ICU中的应用PPT课件.pptVIP

* CRRT在ICU中的应用 连云港第一人民医院东方医院ICU科 秦伟 一、概述 1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH） 1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗 2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continous blood purification,CBP)持续性血液净化 弥散 溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势.主要针对血流中小分子物质如尿素氮、肌酐等，对大分子溶质如细胞因子清除效果差。 对流 溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。主要针对中大分子，血液滤过为等渗性脱水，血流动力动力学稳定。 关于CRRT的剂量和强度。 许多研究表明高CRRT治疗剂量/强度的患者有着更好的预后[21-22]。Ronco等认为，血液滤过在治疗脓毒症ARF时，“治疗脓毒血症的剂量”可能应高于不伴有全身炎症反应的危重患者ARF的剂量“替代肾脏的剂量”。在2001年国际危重病肾脏学会墨尔本会议上建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类。低于35ml/kg/h的置换剂量认为是不充分、很低容量的血液滤过（very low-volume hemofiltration, VLVHF），35ml/kg/h~50ml/kg/h的剂量视为低容量的血液滤过（low-volume hemofiltration, LVHF）即“替代肾脏的剂量”，50ml/kg/h以上的剂量认为是高容量血液滤过（high-volume hemofiltration, HVHF）也可以称之为“治疗脓毒血症的剂量”。但在临床实践中，高剂量的RRT治疗策略还并没有得到广泛应用。 CRRT 的基本作用原理 滤过 - 对流基础上的溶质与水分清除 透析 - 弥散基础上的溶质清除 吸附 - 炎性介质、内毒素 7、 肝功能衰竭伴严重水肿 8、 急性肺水肿 9、 ARDS 10、心脏体外循环手术防止水负荷 11、多种药物中毒 12、急性溶血 13、羊水栓塞 14、毒蛇咬伤，蜂螯伤 15、鱼胆中毒，毒蕈中毒 16、败血症、严重感染 17、SIRS 18、重症出血性胰腺炎 19、严重烧伤、复合创伤 20、感染性休克 21、重症病毒感染早期（毒血症时期） 22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS 23、多脏器功能衰竭 24、严重乳酸中毒 25、严重低钠血症 26、各种严重电解质紊乱 27、高热、中署 28、急慢性肝功能衰竭 29、肝移植围手术期处理 30、肝肾综合症 四、治疗时机及目标 CRRT在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而ICU在患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得多 早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症。 现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展 如何判断肾脏替代治疗充分性 一般将尿素氮作为小分子溶质清除指标，而将β2微球蛋白（分子量为11800Dl）的清除作为大分子溶质清除充分指标。 首先计算透析前后尿素氮比值R=透析后尿素氮/透析前尿素氮，反映尿素氮清除效果，其次计算尿素下降比值URR=1-R URR越高，清除率越高，透析效果越好。 五、原理 通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。 治疗SIRS及Sepsis原理：通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑制 六、置换液配制 南京军区肾脏病研究所配方： 0.9%NaCI 3000ml +5%葡萄糖170ml +注射用水820ml +10%CaCI26.4ml +25%MgSO43.2ml 装入4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根据患者血钾水平适量加入10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000ml A液：250ml B液）同步输入，B液不与A液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调整。 七、治疗剂量 所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是24~72h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。目前 尚无统一的标准。 八、抗凝 标准肝素法：2