围手术期镇痛现状与思考课件_1.pptVIP

肩部手术 关节镜 开放肩部手术 全髋关节置换术 膝盖手术 前交叉韧带重建术 全膝关节置换术 腹部手术 肋下切口 剖腹手术 腹腔镜 腹股沟疝切除术 妇科手术 剖腹产 子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术 乳房和腋下手术 胸骨正中切口 胸廓切开术 前列腺切除术 阑尾切除术 脊柱手术 肝脏手术 使用手术区域导管镇痛的手术操作 局部浸润麻醉所用设备 术后镇痛使用伤口置管输注技术 新兴技术, 国际上广泛使用 询证医学证据（分级）显示以下手术有效：  - 骨科手术（肩部、膝关节、髋关节、髂骨取骨术） - 腹部手术（直肠癌、疝气、子宫切除术、剖腹产） - 乳房手术 - 胸骨切开术  - 其他手术（数据有限） 已经成为众多医疗机构日间手术后常规镇痛技术 尚有很多问题未解决 -急需进一步研究 多模式术后镇痛技术 单一的药物并不能提供满意的术后镇痛效果. 由于不同药物作用于不同的受体，其镇痛机制各异，因此联合使用多种药物可以增强术后镇痛效果 镇痛效果满意的单一药物可能引起严重的副反应 联合使用多种药物可以减少单一药物的用量，降低副反应的发生率，达到相同（或更好）的镇痛效果 Curatolo and Sveticic G Best Practice Research 2002;16:507-19 联合应用: NSAIDs 和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 扑热息痛和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 氯胺酮和阿片类药物静注 可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄） 硬膜外使用阿片类药物和局麻 有效 硬膜外麻醉与阿片类药物 有效 可乐定与硬膜外混合物 没有明确显示有效 肾上腺素与硬膜外混合物 胸段硬膜外有效 术后镇痛联合使用的药物文献回顾 多模式术后镇痛的镇痛药 阿片类药物 非阿片类药物 （扑热息痛，非甾体类抗炎药，安乃近， 可乐定，氯胺酮，类固醇等） 以上药物的联合使用 使用不同的给药途径（口服、皮下注射、肌注、直肠、经皮、吸入) 有效性增加，毒性下降 不同的药物作用于疼痛传导路径的不同位点 ? 中枢效应（阿片类药物）外周效应（非甾体抗炎药 NSAID’s ）? 通过不同的机制引起中枢效应，如阿片类药物或可乐定 （α2受体激动剂） 增加药物的作用时间和作用范围:? 局麻药+ 肾上腺素? 阿片类药物 + NMDA受体拮抗剂 （氯胺酮可以增加其有效性，降低药物耐受，防止中枢敏化和痛觉过敏） 提高依从性（尤其是老年患者） 降低药物滥用的风险（如复合使用阿片类药物及其拮抗剂） 多模式术后镇痛联合使用多种药物的原理 多模式术后镇痛的区域镇痛技术 神经阻滞（椎管内、腰硬联合、硬膜外-胸、腰、骶尾联合） 药物（包括多种阿片类药物、多种非阿片类药物、多种局麻药等临床常用药物的联合使用） 单次剂量、导管连续输注（单次、持续输注、患者自控PCA、联合使用 ） 外周神经阻滞（多区域阻滞、连续修正技术、多种药物及给药方法） 切口、关节内、 滴注多种给药途径 冷冻疗法 经皮电刺激神经疗法 音乐疗法 生物疗法 心理建议 针灸疗法 多模式术后镇痛的非药物疗法 优质的术后镇痛服务 需要团队合作 任重而道远 此服务队伍直接受医院管理层管理 谢 谢 ! * * * * 250 patients who had undergone surgical procedures (in- and outpatient) in the past year completed a questionnaire about their experiences with pain before and after surgery. The most common concern that patients expressed prior to surgery was experiencing pain (59%), which was cited more often than concerns about whether the surgery would improve their condition (51%) or whether they would fully recover (46%). 58% of the sample reported pain prior to surgery. Despite receiving treatment for pain, 82% reported pain in the immediate postsurgical period (end