病例分析全心扩大左室收缩功能减低和快速性房扑课件.ppt

全心扩大、左室收缩功能减低和快速性房扑 王翔2013.3.1 病历摘要 患者男性，26岁，司机。因活动后气短1年，腹胀伴尿少2个月入院。患者于1年前2009年10月劳累后出现气短，夜间不能平卧，当地医院胸片提示心影增大，超声心动图提示全心扩大，诊为“扩张型心肌病、心衰”，予地高辛、呋塞米、螺内酯、厄贝沙坦、美托洛尔等药物治疗，自觉症状减轻，但仍间断出现平地行走后胸闷、气短。2个月前患者无明显诱因出现腹胀、腹围增大，伴尿量减少，尿量600-700ml/d，色深黄，伴恶心、呕吐。就诊当地医院，血生化检查：GGT103U/L，总胆红素25.8umol/L,直接胆红素10.5umol/L，肌酐72umol/L,BUN5.2mmol/L。CK以及CK-MB均正常。BNP973pg/ml。超声心动图：全心大，左室舒张末内径69mm，左室收缩功能减退，EF37%，二尖瓣中度反流，三尖瓣重度反流。ECG：窦性心律，完全右。ECT：左室增大，各室壁不同程度心肌缺血改变。胸部X线：心影增大，心胸比0.61.腹部B超：肝实质弥漫性损伤，肝静脉增宽，双肾实质回声增强。给予强心、利尿、扩血管、保护心肌等治疗，患者症状较前减轻，夜间可平卧，但仍轻度活动后即憋气，为进一步诊治入院。患者自发病以来无发热、皮疹、口腔溃疡、关节痛、头晕、黑蒙、晕厥等。 个人史：吸烟4年余，40支/天，饮酒7-8年，500-1000g白酒（50度以上）/周，戒烟戒酒10个月。无明确心肌病家族史。 检查 查体 P111次/分，BP103/77mmHg，颈静脉充盈，颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音请。律齐，心界向两侧扩大，三尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音，肝右肋下4cm，移动性浊音+，双下肢无水肿。 实验室检查 血常规正常。血生化：K4.2，Na139，cl105，Tb36.5，Db17.0，GGT97，AST42，总胆固醇2.42，HDL0.54，LDL1.63。PT17.8、APTT32.1，INR1.55，D-二聚体正常。BNP820.00。抗核抗体+抗双链DNA正常，FT3、FT4正常，TSH6.08。乙肝指标正常。血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白、总铁结合力，叶酸、维生素B12正常。 影像学检查 心电图：房扑2:1下传，心室率130次/分。 超声心动图：心肌病变，全心增大，左室心尖部存在较多肌小梁，致密层与非致密层之比为1:4，左室舒张末内径67mm，左室收缩功能重度减低，左室EF24%，右室收缩功能减低，左室限制性舒张功能减低，重度三尖瓣关闭不全，轻-中度二尖瓣关闭不全，下腔静脉增宽，少量心包积液，肺动脉收缩压29mmHg。 B超：双侧颈动脉、腹主动脉、门静脉、肝静脉未见异常。 诊治经过 给予患者限盐、控制入量、利尿、吸氧等对症支持，患者每天体重减轻0.5-1Kg，12天共减轻6kg，加用卡维地洛3.125mg q12h，与卡托普利6.25mg q8h 治疗，经以上治疗后心室率仍在120-140次/分，BP80-90/50-60mmHg，轻微活动后心室率增加至140-150次/分，胸闷、腹胀、夜间不能平卧的症状无明显好转。入院后2周行经世道超声心动图检查除外心房内血栓，同日行房扑导管消融术，过程顺利，术后患者恢复为窦律，心率70-100次/分，换用美托洛尔缓释片47.5mg/d与雷米普利2.5mg/d，患者血压、心率耐受可。加用华法林抗凝治疗，INR波动在2-3之间。复查超声心动图：左室EF32%，左室舒张末内径66mm。患者一般情况佳，夜间可平卧，平地步行无明显憋气。血压106/70mmHg，心率82次/分，血氧饱和度96%。 病例特点 1.青年男性，慢性病程，逐渐加重； 2.早期主要表现为左心衰症状，以后出现右心衰症状； 3.全心扩大、左室收缩功能减低，EF小于40%。 诊治思维 冠心病 患者有长期吸烟史，存在冠心病危险因素，外院ECT提示各室壁不同程度心肌缺血改变，但患者为青年男性，无其他常见冠心病危险因素，颈动脉、腹主动脉超声未见粥样硬化表现，临床上没有典型的心绞痛表现，无心肌梗死史和陈旧心梗相关心电图依据，超声心动图未见阶段性室壁运动异常，缺血性心肌病的诊断依据不足。 诊治思维 酒精性心肌病 患者有长期饮酒史，需考虑酒精性心肌病的可能。酒精性心肌病的诊断无其他特异性的方法，需排除其他心脏病。该病一般起病隐匿，多见中青年男性，并有大量饮酒史（乙醇量125ml/d，约合白酒150g或啤酒4瓶），持续10年以上，且戒酒4-8周后病情明显改善，在排除其他心脏疾病基础上可考虑酒精性心肌病的诊断。本患者饮酒量不够大量饮酒的定义，饮酒持续时间仅7-8年，而且患者明确戒酒10个月，病情无改善，心衰却逐渐加重，不支持酒精性心肌病的诊断。 诊治思维 扩张性心肌病