如何迎接医院等级评审课件_1.ppt

如何迎接医院等级评审 广东省临床检验中心 邹伟民 第七条　我省医院评审工作在二、三级医院中开展。 　　三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。 　　二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院（区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等）。 　　企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。 第八条　二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。 第十六条　评审采取医院自行申报，评审委员会组织考核评审的方式。 （一）自查申报。医院根据《广东省医院评审标准和评价细则（三级、二级）》先行自查自评，自评得分达到申请等级标准的，经同级卫生行政部门审核同意，向医院评审委员会办公室提交申请材料，包括： 　　（1）自查评审报告。 　　（2）自查评分结果。 　　（3）《评审申请书》。 （二）资格审查。医院评审委员会办公室对医院提交的材料在两个月内进行资格审查。 一、医院管理 （一）科室设置（10分） 评审标准 分值 检查方法 判定结果 3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科、病理科、医学影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养科、超声、心功能、肺功能、电生理等。 2 查资料，现场检查。 每缺一科扣1分。 一、医院管理 （二）人力资源（20分） 评审标准 分值 检查方法 判定结果 7、医院领导、各职能科室负责人应定期接受相关管理知识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人职业化管理培训情况。每人每年参加医院管理培训不少于24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录） 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。 一、医院管理 （六）信息管理（20分） 评审标准 分值 检查方法 判定结果 1、有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度及操作规程。 2 检查医院信息化建设规划,年度计划和预算；建立专职管理机构(信息中心等)和岗位职责，该机构不能挂靠其他部门内；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程 。 无规划或计划扣0.5分；无预算扣0.5分；无专职管理机构和岗位职责扣0.5分；机构挂靠其他部门内扣0.5分；无规章制度和操作规程扣0.5。 2、根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。要有内容丰富的医院网站。 2 根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。 医院未建信息网络扣2分，未建立医院网站扣1分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。 一、医院管理 （八）医疗设备管理（15分） 评审标准 分值 检查方法 判定结果 1、有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员职责。 4 设备科工作制度是否健全，工程人员岗位职责是否明确。 组织、制度不落实扣1分，工作职责不到位扣1分。 2、建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。 4 查核3一5件100万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。 大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2分。(注意：并没有说要人员上岗证) 二、医疗质量管理 （一）医疗管理（42分） 1、医疗质量管理体系（8分） 评审标准 分值 检查方法 判定结果 （2）医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门质量管理协调机制。 2 　　医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查，提出持续改进意见。 　　对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。 （3）建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。 4 　　查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。 　　标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分；工作职责不到位扣1分。 二、医疗质量管理 （一）医疗管理（42分） 3、医疗技术管理（10分） 评审标准 分值 检查方法 判定结果 ⑴医疗技术按照《医疗技术临床应用管理办法》实施，医院的医疗技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技术应用保障安全、有效。 1 按《医疗技术临床应用管理