经导管室间隔缺损闭合术课件.ppt

经导管室间隔缺损闭合术 福建医科大学附属协和医院心内科 林朝贵 概述 室间隔缺损的直径多在0．1—3．0cm之间,通常膜部缺损较大，而肌部缺损较小。 1988年Lock等首次应用Rashkind的双面伞器经导管成功关闭室间隔缺损。 此后曾应用Sideris纽扣式补片、Cardio-SEAL、弹簧圈以及可脱卸球囊堵闭室间隔缺损,由于操作复杂，并发症的发生率高，未能在临床上推广应用。 近年来，AmpIatz发明了新型的封堵器和输送系统，简化了操作步骤，提高了安全性，可用于不同年龄的婴幼儿和成年人。 室间隔缺损类型 轻型病例　左至右分流量小，肺动脉压正常。 缺损为0．5—1．0cm大小，有中等量的左向右分流，右心室及肺动脉压力有一定程度增高。 缺损大于1．5cm，左至右分流量大，肺循环阻力增高，右心室与肺动脉压力明显增高。 巨大缺损伴显著肺动脉高压　肺动脉压等于或高于体循环压，出现双向分流或右向左分流，从而引起紫组，形成艾森曼格综合证。 室间隔缺损的形态 室间隔缺损与传导系统的解剖关系 膜周部空间隔缺损 膜周部室间隔缺损时Koch三角位置正常，三角的顶点即为房室结所在处。一般情况下三角的顶点总在缺损的流人面，房室结发出His束后在主动脉瓣无冠瓣基底部穿过中心纤维体发出束支，束支穿过后行走于缺损的后下缘，并转向缺损的左心室面，左束支迅速呈瀑布样分布于心肌和小梁，右束支穿行于缺损顶部的心肌内，直至内乳头肌 肌部室间隔缺损 如果肌部缺损的位置在后上部近膜性间隔部时，房室束位于缺损的前上方，分叉部在缺损的前上1／4，左束支可位于室上崎上方，缺损位于峙内时，则对房室传导系统无影响。高位后上部肌性室间隔缺损时，传导束在缺损后下缘，放手术时后下缘是危险区。而高位后上部肌部缺损，传导束位于缺损前上缘，故前上缘是危险区。 室间隔缺损封堵治疗适应证 1．年龄＞3岁，体重＞5kg。 2．有外科手术适应证的膜部和肌部室间隔缺损。 3．室间隔缺损合并可以介入治疗的心血管畸形。 4．外科手术后残余漏。 5．室间隔缺损直径3-12mm。 6．缺损边缘距主动脉瓣和三尖瓣3mm以上。 7．合并轻到中度肺动脉高压而无右向左分流。 室间隔缺损封堵器(一) 肌部空间隔抉损封堵器 :肌部室间隔缺损封堵器由直径0．1mm的高弹性镍钦合金丝编织成盘状结构，两盘片之间连接部分呈圆柱形，长7mm，盘片和圆柱部分中都充填聚酪片，圆柱形腰部直径在4-14mm，左心室面的圆盘直径比圆柱部分大4mm，右心室面直径比圆柱部分大3mm (如图) 室间隔缺损封堵器(二) 膜部空间隔块损封堵器 1.AGA公司封堵器 2.国产的室间隔膜部缺损封堵器 A.对称型膜部室间隔缺损封堵器 B.非对称型膜部室间隔缺损封堵器 C.心肌梗死后肌部室间隔穿孔封堵器 D.肌部室间隔缺损封堵器 E.动脉导管末闭封堵器 偏心型室间隔膜部缺损封堵器（AGA公司产） 国产室间隔膜部缺损封堵器 室间隔缺损封堵器输送系统(一) 输送长鞘 室间隔缺损封堵器输送系统(二) 其他器材 1．防漏鞘管　小儿一般选用5F鞘管，以减轻对血管的损伤。另外，用于小儿的穿刺针最好选用Codis公司生产的小儿赂用的穿刺鞘和穿刺针，一次穿刺成功率高，对血管的损伤洲。 2．猪尾导管选用5F或6F。 3．圈套器　选用Cook公司生产的圈套器或国产圈套器。前者需要直径相对较大的导管输送，后者可通过内腔直径1mm以上的任何导管。 4．右冠状动脉造影导管或Cobra导管用于通过室间隔，以便建立轨道。 5．0.89mm*260cm泥锹导丝　钢丝前端较软，容易通过室间隔缺损进入右心室和肺动脉。 6．260cm面条导丝　用于建立轨道。因导丝较软，容易将输送鞘管引人左心室心尖处。 室间隔缺损封堵的操作方法 (一) 术前检查 (一) 同常规心导管检查的术前准备 主要检查心电图，心脏超声，出、凝血时间和肝肾功能等项目，以全面评价患者的心脏功能和 (二) 术前心脏超声检查 要重点观察三个切面，一是心尖五腔心切面，测量室间隔缺损边缘距主动脉瓣的距离；二是左心室长轴切面，观察缺损与主动脉瓣膜的关系，测量缺损上缘至主动脉瓣的距离；三是心底短轴切面，观察室间隔缺损的位置和大小。 室间隔缺损封堵的操作方法 (二) 肌部室间隔缺损封堵 1．麻醉　年长儿及成人用1％普鲁卡因局麻，小儿用静脉复合麻醉。 2．全身肝素化(100u／kg)，如术程超过1h，每小时追加1000u肝素，小儿剂量酌减。 3．穿刺股动脉和静脉，放置5