结核性脑膜炎课件_11.ppt

结核性脑膜炎 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3-6个月最易发生结脑。多见于3岁以内的婴幼儿。临床特征为起病缓慢、发热、头痛、呕吐、颅内高压、脑膜刺激征阳性，脑脊液常规示蛋白明显升高、细胞增加、糖、氯化物降低。重症者意识障碍、角弓反张及颅神经损害。 症状：常有10～20天的前驱症状，如精神有振、全身无力、食欲减退、情绪不安、易激动、低热、恶心、呕吐、便秘等。逐渐发生嗜睡、头痛加剧、并有喷射性呕吐、颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征。神志不清，逐渐进入昏迷。此时所有反射消失，大小便失禁，瞳孔定位，脉搏增速，呼吸不规则，最终导致死亡。 体征：体温多在38℃，并发粟粒性结核者体温可达40℃。多向暗处侧卧（羞明），皮肤划痕反应多数过敏。小儿前囱隆起。早期瞳孔因畏光缩小，晚期则扩大而固定，对光反应迟钝甚至消失。可出现视神经麻痹，眼睑下垂、复视。绝大多数病人颈项强直，病理性神经反射阳性，生理性神经反射减弱或消失。 小儿结核性脑膜炎的诊断 早期诊断主要依靠详细的病史询问、 周密的临床观察及对本病高度的警惕性、 综合资料全面分析。 最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌  小儿结核性脑膜炎的治疗 应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节 一般疗法：应卧床休息 细心护理 对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养 以保证足够热量 应经常变换体位 以防止褥疮和坠积性肺炎 做好眼睛 口腔 皮肤的清洁护理 抗结核治疗：联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物 分阶段治疗 ???(1)强化治疗阶段：联合使用INH RFP PZA及SM ???(2)巩固治疗阶段：继用INH RFP或EMB RFP或EMB ～ 个月 抗结核药物总疗程不少于 个月 或待脑脊液恢复正常后继续治疗 个月 早期患者可采用 个月短程治疗方案( HRZS/ HR)有效  儿结核性脑膜炎的并发症及后遗症 最常见的并发症为脑积水、 脑实质损害 、脑出血及颅神经障碍 。其中前3 种是导致结脑死亡的常见原因 。严重后遗症为脑积水、 肢体瘫痪 、智力低下、 失明 、失语、 癫痫及尿崩症等 。晚期结脑发生后遗症者约占2/3而早期结脑后遗症甚少 。??  谢谢！ * * 根据病理改变，结核性脑膜炎可以分为4型： 浆液型 ：其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜刺激征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期病例。 脑底脑膜炎型 ：炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜刺激征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变。此型临床上最为常见。 脑膜脑炎型： 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除脑膜刺激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。 结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）：炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其神经根的损害症状。此型多见于年长儿，病程长、恢复慢，如未合并脑积水，死亡率不高。 典型结脑的临床表现可分为三期： 1.前驱期（早期）：约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眼不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。 2.脑膜刺激期（中期）：约1 ～2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。 3.晚期（昏迷期）：约1 ～2周 意误障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡. 不典型结脑约占 6.2 % 表现为：???①婴幼儿起病急 进展较快 有时仅以惊厥