急性冠脉综合征治疗课件.ppt

急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome 青医大学医学院附属附院 徐传金 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂（rupture）或糜烂（erosion），继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它包括不稳定性心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病症。 病理生理改变为：冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。 不稳定性心绞痛与非Q 波心肌梗死的界限不稳定性心绞痛：CK-MB =正常值上限的2倍;  非Q波心肌梗死：CK-MB 正常值上限的2倍。  不稳定性心绞痛与非Q 波心肌梗死的界限 不稳性定心绞痛：cTNT (-) 非Q波心肌梗死：cTNT (+) 急性冠脉综合征的发病机制 急性冠脉综合征的发病机制 动脉粥样硬化不是一持续的或直线的过程，而是一稳定与不稳定阶段相交替的。 文献报道：大多数病例临床症状的改变与斑块破裂息息相关，也有少数病例是在斑块糜烂的基础上产生的。 近来研究表明：在猝死中有40%多见斑块糜烂，在心肌梗死中有25%是斑块糜烂，并且女性发生率比男性高，因此斑块糜烂也不可忽视。 急性冠脉综合征的发病机制  斑块破裂和血栓形成 　血栓没有完全闭塞冠脉血管 血栓闭塞冠脉血管且没 　或闭塞后很快溶解 有充分的侧枝循环形成  　或闭塞后有足够的侧支循环  　 不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死 急性冠脉综合征的触发因素 　　在触发动脉粥样硬化斑块破裂过程中重要　　 的内在因素： 　 ①、斑块纤维帽较薄； ②、炎症反应活跃（大量巨噬细胞）； ③、破裂区平滑肌成份相对较少； ④、斑块内有大而柔软的脂核。 斑块稳定性的判别具有重大意义 无明显狭窄的斑块，如判定为不稳定的，则应进行强化的内科治疗或介入治疗； 如判定为稳定性的，就有可能不进行有侵袭的治疗。 尚待解决的问题 不稳定斑块的识别： 冠状动脉造影对不稳定斑块的识别既无敏感性，又无特异性；造影发现的重度狭窄患者的斑块往往不及轻、中度狭窄者容易破裂。 可用于识别的方法：血管内超声 电子CT 微血管显微镜技术 红外线导管 尚待解决的问题 如何稳定斑块： 大的脂质核心是斑块不稳定的重要原因，为降脂治疗提供了理论依据。 降脂治疗带来的益处主要应归功于斑块的稳定，而不是斑块的消除。 巨噬细胞的凋亡使组织因子活性大大增加，导致斑块破裂，血栓形成；因此通过抑制凋亡现象治疗急性冠脉综合征也许会成为可能。 尚待解决的问题 如何稳定斑块： 炎症细胞浸润亦是斑块不稳定的重要因素之一，抗氧化剂和抗炎因子的应用，有助于维持纤维帽的厚度和强度。 服用倍他受体阻滞剂、转换酶抑制剂对于调节循环阻力、减少血流对斑块的冲击，从而起到稳定斑块的作用。 稳定情绪、戒烟，可减少血中儿茶酚胺含量，避免血管内皮损伤，从而稳定斑块。 危险分层——STEACS 增加死亡危险的因素： 高龄（70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI CABG史 左心衰竭