恽惠方腔镜手术的麻醉选择与监测课件.ppt

腔镜手术麻醉的相关问题 一、掌握CO2气腹对人体生理的影响 二、了解麻醉前评估与准备 三、了解术中监测 四、掌握腔镜手术麻醉期间注意问题 五、掌握并发症及防治 腹腔镜手术的麻醉 一、腹腔镜手术操作对生理的影响 （一）对心血管系统的影响 1、气腹压力的影响 （1）周围血管阻力（后负荷） （2）静脉回流（前负荷） （3）心脏功能 A、腹腔内压＜10mmHg时： 下腔静脉及腹腔内脏血管受压 回心血量 ，周围血管阻力 。 因此：CVP 心排血量 血压 B、腹腔内压＞20mmHg时： 下腔静脉及腹腔内脏血管受压明显 回心血量 周围血管阻力 此时： CVP 心输出量 平均动脉压 血管阻力的变化大于回心血量的变化 2、体位改变的影响 （1）腹腔镜胆囊切除，头高体位，在重力作用下： 回心血量 、CVP 、MAP （2）妇科腹腔镜手术时，头低足高位，在重力作 用下：回心血量 、CVP 、MAP 3、CO2溶解吸收的影响 CO2气体可透过腹膜吸收入血，故血中CO2分压 （二）对呼吸系统的影响 1、人工气腹时，可致缺氧和高二氧化碳血症的 发生，是腹腔镜手术首选气管插管全麻的主 要原因。 2、非全麻下行妇科腹腔镜手术，腹式呼吸受限， 仰卧位头低位时可导致通气血流比值失衡 。 (三)其他生理改变 1、腹内压 、腹腔交感神经受到刺激 腹腔、腹膜血管收缩、受压 肝血流量 2、≥20mmHg时，肾血管阻力 肾小球滤过率 尿量 3、人工气腹致胃内压 胃液返流 4、血浆肾素-血管紧张素 血管加压素释放 。 二、腹腔镜手术的麻醉及处理 （一）麻醉前的评估与准备 1、麻醉前的评估 （1）麻醉前评估：麻醉前应了解病情。 （2）麻醉前准备与用药。 （二）麻醉选择 1、全身麻醉 优点 （1）保证麻醉深度，解除不适感； （2）保持呼吸道通畅，维持有效通气； （3）使用肌松药控制膈肌活动，利于手术操作； （4）调节每分通气量，维持PCO2在正常范围。 全身麻醉的实施： （1）麻醉诱导和气管插管、机械通气 选用速效、短效静脉麻醉药，麻醉性镇痛药和肌松药。 （2）麻醉维持 静吸复合麻醉，短效、苏醒迅速。 吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟 醚，慎用笑气。 静脉麻醉药：异丙酚、咪达唑仑、右美托咪定。 麻醉性镇痛药：芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼。 2、硬膜外麻醉 （1）镇痛效果好、肌松满意，在有效控制麻醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。 （2)适用非气腹下腹腔镜手术和下腹部腹腔镜手术的麻醉。 （3）麻醉平面：胆囊手术T4—T12 妇科手术T6—S4 3、全身麻醉复合硬膜外麻醉 4、局部麻醉 （1）双侧肋间神经阻滞； （2）区域阻滞； （3）局部浸润麻醉； 适用于下腹部腹腔镜诊断性检查。 (三)术中监测 1、循环功能监测； 2、呼吸功能监测； 3、尿量监测； 4、呼气末CO2浓度监测； 5、麻醉深度的监测（BIS、诱发听觉电位等） （四)麻醉中应注意的问题 1、全麻诱导时，应尽量避免胃充气： 减少返流误吸及损伤胃肠的机会。 2、控制腹内压 上腹部：10-15mmHg，不超过20mmHg； 下腹部：20-40mmHg。 3、注意体位的改变 （1）胆囊切除术采用：头高足低位（10- 20°），过度倾斜可导致低血压。 （2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。 硬膜外麻醉加重气腹造成的呼吸功能障碍。 4、加强术中呼吸管理 （1）根据气道压力及PetCO2调节通气； （2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2 （3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉痉