肾病循证医学的治疗证据 64 谢福安 福总课件_1.pptVIP

根据肾脏病变的轻重施治 1．肾脏病变轻、肾功能正常的肾病综合征患者，可用MCD的治疗方案进行治疗，激素与细胞毒，联合应用效果优于单用激素; 2．肾脏病变重、肾功能基本正常的肾病综合征患者，可考虑用激素 + 细胞毒药物，但激素剂量应小一些，采用中等剂量，但往往不能获得满意的疗效; 3. 肾脏病变重、肾功能不正常者，不宜使用激素及细胞毒药物，可用ACEl、ARB、抗凝剂及保肾治疗。 结果：治疗组13％ 、对照组57％的患者达随访终点；治疗组肾功能保护作用明显好于对照组(7年为92％比55％)，同时尿蛋白明显下降。该研究支持对于尿蛋自在0.5-5.0 g／d、肾功能正常的 患者使用ACEl类药物，可明显降低尿蛋白，保护肾功能（A级建议），且该作用为非血压依赖性。  。由于ACEI不仅降低全身系统血压，还可减少肾小球内毛细血管压力，减少尿蛋白和延缓肾功能的恶化。 还可以通过抑制ACE使血管紧张素生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，有利于血管扩张，使血压降低。同时ACEI对肾小球血流动力学的特殊调节作用可降低肾小球内高压力、高灌注和高滤过， 并能通过其非血流动力学作用，达到减缓肾小球硬化的发展 和保护肾脏的作用。因而在减少尿蛋白和延缓肾功能的恶化方面有着更突出的疗效，并且这一作用与其降压作用是独立的。 值得提出的是，在一项针对263例非糖尿病性 慢性肾脏病的 RCT试验(COOPE- RATE试验，包括131例 IgA肾病)中发现，联合应用ACEl和 ARB在降低尿蛋白和保护肾功能方面明显优于单用其中一种[16]，但在IgA肾病中的治疗作用尚需进一步研究。 [16] Nakano N, Yoshimura A, Morita H，et al． Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin- converting- enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (C00PERATE): a randomised controlled trial．Lancet，2003,361：ll7-124-- 七 关扁桃体切除在IgA肾病 治疗中的作用 扁桃体炎反复发作的1gA肾病患者,行扁桃体切除有助于减少血尿、蛋白尿的发生，对肾功能可能具有长期的保护作用(D级建议)。 目前绝大多数队列研究(主要是日本)显示，扁桃体切除可以减轻IgA肾病患者血尿、蛋白尿的程度，但对肾功能是否有保护作用还没有肯定的结论。 德国一项回顾性研究(4级研究，16例患者行扁桃体切除，39例对照，平均随访3.4年)分析发现，扁桃体切除对肾功能进展无保护作用[17] 。 [17] Rasehe FM．Schwarz A，Keller F，et al．Tonsillectomy does not prevent a progressive course in IgA nephropathy． Clin Nephrol，1999，51：147-152． 日本一项大样本长期研究(4级研究),48例患者接受扁桃体切除，70例对照，平均随访l6年,结果发现，扁桃体切除对肾功能有长期的稳定作用，20年肾脏生存率手术组为(89.6％)明显好于对照组(63.7％)[18] 。 但有关扁桃体切除对肾功能的保护作用至今仍存在争议，尚需前瞻性研究。比较一致的意见是:对病情活动与扁桃体炎发作密切相关的患者可考虑扁桃体切除(D级建议)。 [18] Xie Y, Nishi S．Ueno M，et al．The efficacy of tonsillectomy on long- term renal survival in patients with lgA ncphropathy．Kidney Int，2003,63：1861-1867． 八 关于鱼油在IgA肾病治疗中 的价值和作用 CCr缓慢下降（低于117 ml/s-1/1.73 m2）的IgA肾病患者，应给予鱼油治疗（Ｂ级建议）,但对于鱼油保护肾功能的作用，目前的循证医学还不能给予充分的肯定。 目前有关鱼油的临床试验共有4个，但结论并不一致，其中2个试验表明鱼油有保护肾功能的作用[19、20] ，而另外2个试验却得