胆道损伤课件_1.pptVIP

胆管损伤 普外2班 李 飞 胆管损伤 创伤性胆管损伤 一、病理及分类 胆囊损伤 胆管损伤 二、临床表现及诊断 三、治疗 胆囊损伤的治疗 胆管损伤的治疗 胆管损伤的治疗 胆肠吻合术 四、并发症 医源性胆管损伤 一、病因 一、病因 胆道变异 医源性胆管损伤统计分类 二、临床表现 二、临床表现 三、诊断 四、处理 四、处理 五、预防 五、预防 五、预防 五、预防 * 创伤性胆管损伤 ：并不常见，仅占腹内脏器损伤的3%~5%，通常情况合并其他腹内脏器损伤，常为肝脏、十二指肠、胰腺、或腹腔内大血管，这些合并伤觉定创伤性胆管损伤的临床表现、外科治疗和预后。 胆管损伤 医源性胆管损伤：外科手术时意外造成的胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤，主要见于胆管手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生。胆囊切除术导致胆管损伤的最常见的部位在胆囊管与肝总管汇合处。 一、病理及分类 二、临床表现及诊断 三、治疗 四、并发症 创伤性胆管损伤 合并性损伤 胆囊损伤 胆管损伤 1 2 3 4 胆囊破裂 胆囊撕裂 胆囊挫伤 胆囊炎 1 2 4 3 最常见，常由直接损伤所致。如枪弹伤、刀刺伤，交通事故或打击伤。表现为胆囊壁的穿孔可撕裂。 快速减速伤可以产生强大的剪力以至于将充满胆汁的胆囊从肝脏胆囊床上撕下，若完全撕裂，胆囊将由胆囊管和胆囊动脉悬吊在胆囊床上。 直接钝性挤压伤可引起胆囊壁挫伤，表现为瘀斑，或者产生血液充满囊腔。轻微挫裂伤可自愈，严重的胆囊壁创伤影响局部供血，产生延迟性胆囊破裂。 胆囊内出血寄居在胆囊内堵塞胆囊管，从而引起急性胆囊炎。 1 胆管挫伤 非全层损伤，无胆汁渗漏。 2 简单胆管损伤 伤口长度小于管壁周径50%的切线伤。 3 复杂胆管损伤 包括伤口长度大于管壁周径50%的切线伤。胆管壁的节段性损伤，胆管的完全贯通伤。 肝外胆管损伤发生率依次为胆总管、右侧胆管、左侧胆管。在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最为常见。 一、病因 三、诊断 四、处理 五、预防 二、临床表现 胆囊切除术引起胆管损伤常见因素： 1、解剖变异：指胆管系统的解剖变异。 2、局部病理因素：胆囊三角处炎症严重，粘连、瘢痕形成，引起局部解剖结构紊乱；Mirizzi综合征；术中解剖困难或辨认错误，引起胆管损伤。 3、手术操作失误：误将胆总管或肝总管当成胆囊管结扎并横断，特别是胆囊动脉出血时盲目钳夹止血更易发生；结扎胆囊管时过度牵拉胆总管，致使部分肝管壁被结扎；撕裂胆管壁瘢痕愈合引起狭窄。 4、热源性因素：电刀解剖、电凝止血，肝癌射频或微波治疗时，胆管壁热损伤和炎症反应，产生迟发型胆管狭窄。 5、缺血性损伤：手术剥离胆管周围组织过多，肝动脉结扎或栓塞等，引起胆管周围血管丛（PBVP）丢失或闭塞，造成胆管缺血，继发胆管狭窄。 其他损伤因素： 1、肝叶切除术：第一肝门结构保护不好，引起保留侧肝管损伤。 2、胃大部切除术：切除十二指肠溃疡，十二指肠残端缝合时将胆总管下段缝闭，造成胆道梗阻。 3、肝移植术：供肝缺血时间过长，肝动脉灌注不充分等，可能引起肝内胆管多发狭窄、扩张、及胆管黏膜坏死脱落形成管腔树桩铸型为特征。 术中及时发现胆管损伤非常重要，主要证象有： 1、发现胆汁漏出； 2、剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管处有两个开口； 3、术中造影显示胆管连续性中断、局部狭窄或造影剂外溢。 术后近期表现提示： 1、胆汁性腹膜炎； 2、腹腔引流管引出胆汁； 3、术后早期出现梗阻性黄疸。 术后数周或数月表现可提示： 1、稍晚出现的梗阻性黄疸； 2、反复发作的胆道感染症状； 3、肝下或肝周积水。 对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断。 强调首次合理处理最为重要。 术中发现胆道损伤的处理： 1、小烈伤（＜3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管； 2、较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度＜2cm，应争取施行胆管吻合术，并通过吻合口放置内支撑管6个月以上； 3、胆管损伤范围大，缺损长度＞2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情况，应实施胆管空肠Roux-en-Y吻合术，并放置吻合口内支撑管6个月以上。 肝外胆管横切损伤并结扎，术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中应切除不健康的胆管组织及瘢痕，用可吸收线连续或间断缝合，线结打在吻合口外，并放置吻合口内支撑管6个月以上。 肝外胆管损伤致胆管狭窄，术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理，建立大口、无张力、黏膜对黏膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术