客观结构化多站临床技能考试在内科学技能考核中应用初探.docVIP

客观结构化多站临床技能考试在内科学技能考核中应用初探 　　摘要：以患者为载体的传统出科考试在病史和体检环节上真实性和现场感强，但其随意性也限制了考核的客观性。客观结构化临床考试（OSCE）是一种注重实践能力、考查范围广泛的临床技能和态度考试。本文分析了我校首轮OSCE中被考核者在内科学考查中的表现，发现其问诊逻辑性、问题针对性和症状问诊的完整程度均有欠缺；基本操作方面，动手能力也有待提高。同时，本文也总结了考官培训、现场感保持、题库建设、试题难度分级等环节的经验。 　　关键词：临床技能；客观结构；多站 　　中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2012）12-0220-02 　　一、前言 　　客观结构化临床考试（Objctive structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden等人提出的一种注重实践能力、考查范围广泛的系列临床技能和态度考试，近年来为国内外执业资格考试所广泛采用，已成为临床技能考核的主流手段。福建医科大学于2010年5月进行了首轮OSCE，本文总结了此次考试中内科版块考试的组织和实施经验。 　　二、现行出科考模式 　　1.概述。福建医科大学传统的内科出科考试形式采用3站式进行，分别为病史采集与书写、临床分析能力面试及基本操作技能考核。病史采集与书写未使用标准化病人（standardized patients，SP），被考核者随机抽取考核专业，由该专业考核专家准备病例，进行问诊及体格检查考试，并按照标准住院病历要求完成住院病历；临床分析能力采用面试形式，由各专业3名专家组成考核小组，就本专业临床问题提问，考查被考核者基础知识掌握情况及临床分析思维水平；基本操作技能考试选择真实患者实际操作或采用志愿者（同时参加考试的其他被考核者）进行操作。 　　2.特点与缺陷。传统出科考试的病史和体检环节在真实性和现场感上具有无可比拟的优势。由于使用的是真实患者，可以保证在病史采集过程中获得最自然的状态，但是，其随意性也限制了考核的客观性。 　　在病史采集和体检环节，考核病种和病人并没有严格入选标准。事实上，采用统一入选标准在实践中也很难获得足够的病人。因此，在随意性很强的选择方式下，患者原发病、并发症和语言能力的显著异质性对被考核者的成绩有很大影响，而不同考官的评价标准无法统一，更使得难度校正不可能客观进行。另一方面，随着卫生部有关法规的颁布和实施，实习医生对患者的诊疗实践受到越来越多的限制，目前紧张的医患关系也影响着入选患者与被考核者的合作程度。 　　三、OSCE实践 　　1.概述。为组织我校首次OSCE工作，核心小组成员到国内多家开展OSCE较早的单位参观学习了OSCE开展的现状及经验，结合我省实际情况，针对现行传统出科考形式中的缺陷，创作了多个病种的SP剧本，筛选并完成了有效SP的培训，修订了问诊技巧评分、体格检查评分和6种基本操作的评分标准，并开展了OSCE站点的设计、考官培训和被考核者培训。 　　2.首轮OSCE被考核者表现。本文以第一临床学院被考核者为例，分析其在首轮OSCE内科版块中的表现。在问诊环节，考前经过密集培训的第一临床学院被考核者对问诊基本原则有比较好的掌握，但是实践技巧仍然有缺陷，问诊的逻辑性、问题的针对性和症状问诊的完整程度均有欠缺。在与实习表现及理论考试成绩对照后发现，在OSCE考试中获得好成绩者与理论考试高分者存在一定程度的不重合，有一部分理论考试成绩中上者在OSCE考试中成绩十分突出，其中性格外向、沟通能力强者占多数，可能反映了OSCE对临床解决问题综合能力较好的考查作用。 　　3.对OSCE考核目标的思考。考核的目标应是医学生的临床基本知识、基本技能和临床思维能力。问诊、体格检查及病例分析时，诊断能否正确固然是判断临床能力的重要内容，但是当病例以考题形式出现时，由于出题者可能存在的思维局限性，从题干描述未必均能顺利引致唯一结果。与此同时，在可能并存多种临床结果的情况下，如果题目要求被考核者做出唯一选择，将不可避免地出现偏差。在临床实践中这种偏差可以通过严格鉴别诊断纠正，但在考试的环境中则很难有此机会。事实上，正确的诊断过程才会得到正确的诊断结果，而正确的诊断结果并不能说明过程的正确，相反，却带有很大的偶然性。因此，有必要从考官层面改变传统唯诊断论的考试指导思想，把考核的重点放到诊断的过程上来，注重临床思维能力的考核，并体现于考核过程的评分中。 　　四、首轮OSCE的经验 　　1.考官培训。首轮OSCE各医院推荐了大批考官，在实际运作中，全程每天均有新考官加入。考官来源的广泛一方面为教务处观察、选拔合适考官人选提供了极好的机会，另一方面也影响了评分的客观性。遴选、培训相对固定的考官，掌握OSCE评分标准及考