新版江苏省中医病案首页解读 ppt课件.ppt

三、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。  案例 3：【病历摘要】 患者女性，22 岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、 鼻中隔偏曲收入院， 行鼻内镜下鼻中隔矫正， 术后病情好转出院。 【诊断示例】 【案例评析】 患者因鼻中隔偏曲行手术治疗，主要术式为内镜下鼻中隔矫正术， 根据“以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断”的原则， 应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。  出院诊断 主要诊断 鼻中隔偏曲 其他诊断 慢性鼻窦炎 手术操作名称 2015年3月11日 鼻内镜下鼻中隔矫正术 * Page ? * 六.主要诊断选择案例 四、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。  案例 4：【病历摘要】 患者女性，38 岁，主因发热伴皮疹2 周收入院，既往有高血压病史 1年，入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。 【诊断示例】 【案例评析】 本患者病史、 症状不能除外系统性红斑狼疮的可能， 但相关特异性检查不支持， 故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。  出院诊断 主要诊断 系统性红斑狼疮可能性大 其他诊断 原发高血压病 * Page ? * 六.主要诊断选择案例 五、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 案例 5：【病历摘要】 患者女童，3岁，因发作性抽搐 2小时急诊入院， 体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。【 诊断示例】   【案例评析】 患者因抽搐入院，入院时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。  出院诊断 主要诊断 抽搐原因待查  * Page ? * 六.主要诊断选择案例 六、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 案例 6：【病历摘要】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿 10余年加重 3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病 30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。【诊断示例】 【案例评析】 患者在患风湿性心脏病、 冠心病史过程中，出现了慢性心力衰竭急性加重的临床表现，且此次住院的治疗目的为心力衰竭， 故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。  出院诊断 主要诊断 慢性心力衰竭急性加重  * Page ? * 六.主要诊断选择案例 七、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。 案例 7：【病历摘要】患者，男性， 51 岁， 因呕血 1 天住院，既往肝硬化病史 10 年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。【诊断示例】 【案例评析】 患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血， 则主要诊断应选择该并发症。   出院诊断 主要诊断 食管胃底静脉曲张破裂出血 其他诊断 肝硬化 门脉高压  * Page ? * 六.主要诊断选择案例 八、住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1. 手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2. 非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按《中医住院病案首页数据填写质量规范》第十三条选择主要诊断。 案例 8.1.1：【病历摘要】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤 2月入院。入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT 检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。 【诊断示例】 【手术名称】 【案例评析】 患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤， 术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗， 仍应选择原发疾病作为主要诊断。   出院诊断 主要诊断 子宫平滑肌瘤 其他诊断 切口疝伴小肠梗阻 手术日期 手术名称 2015 年 3 月 2 日 腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术 2015 年 3 月 6 日 腹壁切口疝修补术 * Page ? * 案例 8.1.2【病历摘要】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗， 病情稳定出院。【诊断示例】 【手术示例】 【案例评析】 该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术， 虽然出现围手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊