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消化内科护理查房记录 时间：2016年07月 地点：消化内科 参加人员： 一般状况 姓名： 性别：男 年龄：46岁 床号：55床 主诉：腹胀、纳差、尿黄、尿少1+年、加重1天 入院时间：2016年07月15日 病情发展及诊治经过 患者1+年前无明显诱因出现腹胀、纳差、尿黄、尿少，伴上腹隐痛，疼痛无规律性，便后痛减，咳黄色浓痰、恶心、发热。患者未予重视及治疗。4+月前患者感上症加 重，遂于“贵州省人民医院”住院治疗。 诊断为“肝硬化失代偿期”予以保肝治疗好转出院，但此后上述症状反复发作。 病情发展及诊治经过 1天前患者症状加重，伴意识模糊、发热、胸闷气短、动则加重、进食少量流质，小便短赤、大便调。由门诊以“肝硬化失代偿期”收治入院 入院症见：腹胀、乏力、纳差，伴意识障碍、发热、胸闷气短、动则加重、进食少量流质、精神纳眠差、小便短赤、大便调。 体格检查 T:38.1℃ P:134次/分 R:22次/分 BP:100?70mmHg 慢性病容，形体偏瘦，推入病房，精神萎靡，意识模糊，呼之能应，但应答缓慢，面色晦暗，巩膜轻度黄染，双侧呼吸动度减小，叩诊呈清音。 腹部高度膨隆，腹壁紧张，可见静脉曲张，皮温高，无压痛反跳痛肝脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音3-4次。双足肿胀皮肤紧绷，右足可见多个大小约2×3㎝的溃烂创面 入院诊断 中医诊断：鼓胀（肝肾阴虚、水停） 西医诊断： 肝硬化失代偿期 肝性脑病 腹水 双足底破溃 诊疗计划 按内科常规护理、一级护理、自动体位、流质饮食，记24h总出入量、监测腹围、心电监护仪指脉氧监测。中医方面予中药内服滋补肝肾，中药塌渍上腹部活血通络止痛、疏肝理气。西医方面予以保肝、利尿抗感染等治疗。 护理诊断 体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关 营养失调（低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。 活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病 针对患者的情况提出相应的护理诊断及护理措施。 护理措施----体液过多 嘱病人多卧床休息取半坐卧位，抬高下肢，以减轻水肿 限制钠水摄入，采用无盐或低盐饮食，适当控制进水量 病情观察，监测病人的生命体征，测量病人的腹围和体重，准确记录出入量。 避免腹内压剧增如避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等 护理措施----体液过多 饮食护理 ：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食，严禁烟酒。限制钠水摄入、食用含钠低的食物， 遵医嘱给予静脉补充营养 对病人的营养状况进行监测 护理措施----营养失调 嘱病人躺下休息时多翻身，保持床单位和衣服整洁，做好压疮预防 保持皮肤清洁，嘱病人淋浴时避免水温过高、淋浴后可使用性质温和的润肤品 告诉病人勤指甲，勿用手抓皮肤，以免皮肤破损 护理措施----皮肤完整性受损 对于患者皮肤破损处，要防止伤口感染，及时换药，保持伤口干燥。 护理措施----皮肤完整性受损 嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息 告知病人家属协助病人的日常的活动 护理措施----活动无耐力 有专人陪护，做好安全防护措施 饮食上以软、易消化、温热适宜、无刺激为原则，少食多餐，严禁烟酒 遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克 遵医嘱监测患者生命体征，意识状况 护理措施----潜在并发症 * *