消化内科病案讨论课件.pptVIP

肝性脑病的分期 二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。不能完成简单的计算和智力构图，反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性Babinski征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可 出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。  肝性脑病的分期 四期（昏迷期）神志完全丧夫，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反 射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。  肝性脑病的治疗 调整饮食结构：肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质 。 慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体 。 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。 肝性脑病的治疗 止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。 因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖 口服液或 25% 硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。 其他如患者有缺氧应予吸氧 低 血糖者可静脉注射高渗葡萄糖 ，如有感染应及时 控制。 肝性脑病的治疗 减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 （BCAA） 制剂：是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA 为主的复合氨基酸。其机制为竞争性 抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议。 促进体内氨的代谢1.L- 鸟氨酸 -L- 门冬氨酸 ：　　是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂， 能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。 病情汇报 这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。 注意事项 1.诊断思路要清晰 2.鉴别诊断要合理 3.治疗方案要合规 4.注意随时的病情变化 溃疡腐蚀血管 球部对吻性溃疡 串珠样食管静脉曲张 串珠样食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 溃疡型胃癌 肠型胃癌 胃淋巴瘤 胃肠间质瘤 胆道出血 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 恒径动脉综合症 NSAIDs所致幽门前区溃疡 NSAIDs所致的糜烂性胃炎 胃血管增生不良 急诊胃镜的治疗 急诊胃镜检查 在出血后24--48小时里进行的胃镜检查 急诊胃镜下止血方法 局部药物喷洒治疗 微波、激光、电凝治疗 局部注射硬化治疗 止血夹治疗 套扎治疗 联合治疗 套扎治疗 适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管 硬化治疗 适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管 静脉内注射 静脉旁注射 止血夹治疗 裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等 局部药物喷洒治疗 止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶 、去甲肾上腺素和思密达等 微波、激光、电凝治疗 小面积黏膜出血或小血管出血 病情进展 但患者又有其他情况变化： 1.患者腹胀明显，B超提示大量腹水，怎么办？ 2.患者在几天不排便后出现嗜睡，有无肝性脑病可能？ 腹水的病因 门静脉压力增高：超过300mmH2O时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。 低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗形成肝硬化腹水。 淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多(每日约7-11L,正常为1-3L)，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化腹水。 　　 腹水的病因 继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。 抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。 腹水的治疗 对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药的患者，在住院期间应卧床休息，禁盐，限入量小于1000ml，连续5日。如产生自发性利尿最好。如无明显疗效，可改用利尿药。 利尿药：安体舒通为首选药物，与醛固酮竞争受体，每天最大量400—600mg，但要逐渐增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为240mg，同安体舒通配合用，比例为安体舒通：速尿=100mg：40mg 。 腹水的治疗 排放腹水法 ：一次性量的问题，要根据患者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，