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公立医院补偿机制与政府投入探析 　　摘　要：本文初步分析公立医院财政补偿有限、获利驱动、制度缺陷等补偿机制的现状及由此带来的问题，分析了卫生改革现状和要求，并提出了拓宽补偿渠道、加强区域规划、强化财务制度监管、完善分配制度等建议，以实现公立医院体现公益性的社会目标。 　　关键词：公立医院　补偿机制　政府投入 　　公立医院是由政府投资举办的，以主要追求社会健康效益为目的的卫生医疗服务机构。公立医院具有提供基本医疗服务、承担突发事件救治、平抑医疗服务市场价格等职责。但是，很长一段时间来，公立医院乃至整个卫生行业遇到了严重的形象危机，批评意见铺天盖地，“看病难、看病贵”成为群众与医院的矛盾焦点。 　　“看病难、看病贵”作为一个社会问题是客观存在的，但在现行的卫生体制下，完全把这个问题归罪于医院是有失偏颇的。笔者认为，这个问题有其复杂的成因： 　　1.医院建设落后于社会需求 　　随着社会的进步和发展，人们对包含身心健康在内的精神和物质生活质量的要求也越来越高，但我国医院的发展建设现状与整个社会对医疗保健需求严重不匹配。特别是公立医院在基本建设、医疗设备、学科建设、人才培养、职工分配等方面严重滞后。 　　2.制度缺陷 　　首先是医疗保障制度的缺陷：现行的医疗保障原则是“低水平、广覆盖，保障人民群众的基本医疗需求”，但是政府没有给出医保病种目录，只要是参保对象，什么病都进入医保范围；社保基金 “以筹定支”，社保与医院的结算方式以“人均定额”，或以“核定总额包干”，医院得到的医保费用额度与社保基金筹措总盘子相关，与医院实际发生的医保成本支出或医保工作量无关。医保收支难以平衡，不能真正体现医疗服务的实际价值量。 　　其次是医疗服务定价体系的缺陷：公立医院的医疗服务价格分别由省、市物价部门核定，往往一定几年、十几年不变，但医疗服务的物化成本却完全由市场决定，数十年来医疗服务价格的调整远远滞后一路上扬的市场物价，价格与价值的背离越来越严重。 　　再者是药品顺加价规定的偏颇：国家规定药品顺加价上限为15%的初衷是为了平抑药价。由于同种药品不同的生产厂家或销售公司的价格各不相同，使得加价的基数不同，医院为获取相对大的实际加价额，宁愿采购高价药品，国家平抑药价初衷难以实现。 　　3.财政补助严重不足 　　我国公立医院为“非营利性医院”，医院在经营运行中带有公益性，不得以营利为目的。公立医院实现发展的主要经济来源应是政府财政补助，但目前政府对医院直接的财政补偿不到医院收入的10%；政府卫生支出占卫生总费用比重由1982年的39％下降2010年的28.5%，个人承担比重由22％上升到35％，公共筹资所占比重只有36％，是世界上最低的国家之一。经济欠发达地区，政府投入仅为医院总运转费用的2-4%，有的地方甚至是零投入。 　　综上所述，财政补偿机制不健全是最根本症结。健全公立医院的财政补偿机制，核心是要提高财政补助的绩效，实现公立医院公益性的社会目标。本人以为相关政策思路如下： 　　3.1改革补偿方式和补偿结构，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制。建议按照服务量和工作绩效来进行补偿，体现促进效率的原则，政府购买服务。在补助方式上改革按人头的“定额拨款”为“定项拨款”，建立“养事不养人”的投入新机制。一是将财政补助以机构为对象转变到以任务多少为对象；二是将补助方式从补助人员经费为主转变到以补助业务工作经费为主；三是补助的项目应从综合项目补助转变到单项目补助。同时切实加强服务项目的成本核算，合理测算补助基数。如实行按病种付费或实行医保的第三方委托管理，以专业化的管理机构加强对医院的引导和监督。另外可拓宽补偿渠道，可引入民营资本和慈善基金等社会资本投资；也可利用政府贴息贷款，增加政府在资源配置上的投资方式。 　　3.2加强区域卫生规划，严格控制医院基建和举债规模 　　切实加强区域卫生规划，对医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备等医疗服务要素实行严格的准入制度，按照规划要求合理有效配置。对没有落实合理、稳定资金来源的建设项目和大型医疗设备购置项目，不予立项或审批；严格控制重复建设和盲目扩展，防止医院走向扩张——收费创收——再扩张的恶性循环的道路。同时，建立项目管理制度，审批论证投制度；加强项目执行过程的检查监督；强化跟踪问效和考核评估，提高项目管理水平和资金使用效益。 　　3.3强化公立医院财务和资金监管，加强节余资金管理，提高运营效率 　　进一步明确成本开支范围，加强成本核算，严格控制药品耗材的毛利率；改革公立医疗机构的药品供销机制，药品全部实行政府招标和集中配送，推行医药分业、分开核算，取消药品顺价加成；考核人均门诊、人均住院成本费用指标，并与医院、相关科室及职工考核奖挂钩，制定单病种平均成本费用指标进行内部考核；严格控制用于