1例高龄特殊类型胸腺瘤患者护理.docVIP

1例高龄特殊类型胸腺瘤患者护理 　　【关键词】特殊类型胸腺瘤；高龄；患者；护理 　　【中图分类号】R972 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0212-01 　　胸腺瘤来源于胸腺上皮细胞，是前纵隔最常见的肿瘤，常伴有副瘤综合症，其中以重症肌无力（myasthenia gravis，MG）最为常见。不合并MG者为胸腺瘤的特殊类型 [1]。我科于2008年9月收治1例特殊类型胸腺瘤术后复发、转移，后期并发多脏器功能不全综合征的高龄患者。现报道如下。 　　1 病例介绍 　　患者，男，81岁，1997年12月行左侧胸腺瘤术，术后行放、化疗，三年后复发并胸膜、胸腔和肺转移。2008年9月病情危重入我科，呼吸机辅助呼吸。全身极度水肿，犹如透明水袋，皮肤极度伸拉无弹性。病程中先后出现重度肺部感染、泌尿系感染、贫血、低蛋白血症、消化道出血、低钠血症、高钾血症、致死性酸中毒（动脉血气分析PH7.006）、感染性休克、多脏器功能不全综合征（心功能不全、二次急性肾衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、循环衰竭、血液衰竭和脑衰竭）。住院883天，大抢救９次，特护98天，于2011年3月死亡。在住院全过程中，护理工作精心细致、及时到位、有预见性，无褥疮、痰痂及坏死组织堵管、误吸、气管食管瘘和肺栓塞等并发症发生。 　　2 护理 　　2.1 心理护理 患者术后反复住院，入院后反复感染，抗生素均耐药，病情逐渐加重，患者及家属对气管插管、鼻饲管、尿管和4～6路静脉输液等各种管道难以接受，经多方努力家属同意暂时约束双手，并安排家属轮班陪伴。床上悬挂形状各异柔软、捏着可发出各种声音的彩色橡皮玩具，改善患者对医护人员的排斥。由于病程长，病情危重，家属长期极度紧张、焦虑，对护理人员要求非常高，任何操作均要求一次成功，重度水肿期间，动、静脉穿刺也要求一次成功，给医护人员造成极大心理压力。为此医院加强了院领导查房和院内、外专家的会诊，成立专家组，把握患者瞬间的变化。在全院挑选政治思想过硬、临床经验丰富、技术操作优秀的护士为老人上特护，24h陪伴在老人身边。定期对特护护士进行政治思想教育和技术培训，对特护护士进行心理疏导，帮助其以换位思考的方式与家???交心，理解、体谅家属，掌握家属的心理变化，对家属焦虑、狂躁的心理进行疏导，使之认识到生老病死是自然规律，使老人平静地度过极其珍贵的每一刻。 　　2.2 气道的管理 由于肿瘤侵犯到肺组织、黏膜和血管，常有坏死组织和鲜红的血液从气管内排出，及时清除气管内的血液和坏死组织，吸痰操作规范、轻柔、迅速、到位，尽量缩短吸痰时间，避免损伤气道黏膜。加强气道湿化，经呼吸机雾化吸入2h一次，保证痰液稀释易于吸出。操作时，严密观察患者呼吸和血氧饱和度（Spo2），记录痰液、血液和坏死组织的颜色、质、量。持续摇高床头，未发生误吸、呛咳和窒息。使用呼吸机早期气囊放气1/8h，每次30分钟以上；中期气囊放气时间缩短至5分钟以内，气管内给予高流量氧气吸入，动脉血氧饱和度（Spo2）仍＜90%；后6个月患者不能脱离呼吸机，更换呼吸机管道，Spo2急速下降，每次更换管道时，医生护士密切配合，纯氧吸入后，一人脱开呼吸机管道，快速将准备好的管道与呼吸机相连，一人迅速使用简易呼吸器维持呼吸。因患者使用呼吸机时间长，不能放气囊，且肿瘤的侵犯，极易造成气管食管瘘，为此找到气囊最佳注气量为5.4ml，防止了气管食管瘘的发生，长期使用呼吸机28个月未发生痰痂或坏死组织堵管。 　　2.3 极度水肿的护理：患者因肿瘤晚期、低钠、低蛋白血症和上腔静脉阻塞及肾功能衰竭等多种因素引起极重度水肿，全身皮肤薄而透亮，整个头部因极度水肿而变形，头、颈、肩融为一体；眼球结膜水肿，两眼内眦处鼓出两个1×1cm的水泡；双耳廓水肿厚2.8cm；双唇重度水肿，厚而外翻；舌肿大，有6×8×11cm舌体直立于口腔双唇外；双侧鼻孔和口角持续向外流出淡黄色液体；颈部一极深皱褶，很难清洗和消毒，；阴囊肿大25×25cm，阴茎肿大7×10cm，龟头内缩较深，清洗、消毒困难；全身皮肤水肿伸拉至极限，各穿刺点持续向外流液，双上肢前臂内侧皮肤未破却自行向外渗液。疾病中期医嘱禁止翻身，使用综合气垫床和多功能翻身床，皮肤仍可随时破损，后经专家多次讨论，后决定翻身。翻身前增加升压药入量，提升血压后再轻轻地翻动身体，保证皮肤完整的情况下，尽量减少翻身次数。采用特制翻身垫（长度比床的宽度略长，宽度从肩到大腿的白色柔软棉布制成的薄棉垫）垫于躯干部位，多人密切配合轻轻地变换体位。翻身时一人负责头颈部，一人负责呼吸机管道，一人负责双腿，一人双手托住阴茎阴囊，另两人站在床的两侧，尽量减少双手与皮肤的接触，防止在皮肤上留下深深的手印而难以恢复。随着疾病的发展，后四个月即使增加升压药的浓度和量，翻身动作再轻、幅度