国立大甲高级工业职业学校-大甲高工.DOCVIP

國立大甲高級工業職業學校 身心障礙學生個別化教育計畫(IEP) 壹、基本資料： 科別：綜合職能科 學號： 姓名： 個 人 基 本 資 料 身份證統一號碼 □□□□□□□□□□ 血型 □A □B □O □AB □其他 出生地 省 縣 生日 民國 年 月 日 戶籍地址 電話 通訊地址 電話 家長或監護人 電話 緊急聯絡人 電話 大哥大： 身心障礙手冊 □無 □有 類別： 等級： 領用日期： 年 月 日 重大傷病證明卡 □無 □有 編號： 病名： 有效起迄日期： 年 月 日至 年 月 日 1. 幼稚園畢業(民國 年) 2. 國 小畢業(民國 年) 3. 國 中畢業(民國 年) 曾否接受特殊教育或相關服務 無 有(說明：□資源班 □特教班 □ ) 家 庭 狀 況 父母關係 □同住□分住□分居□同居□離婚□出走□再婚 □其他： 家庭氣氛 □很和諧 □和諧 □普通 □不和諧 □很不和諧 □其他： 父母管教方式 □民主式□權威式□放任式□其他： 本人住宿 □住家裡□寄住親友家 □一個人在外租屋□與同學在外租屋 □其他： 居住環境(家人) □住宅區□商業區□混合區(工、商、住) □軍眷區 □農村□漁村□工礦區 □其他 居住環境(本人) □住宅區□商業區□混合區(工、商、住) □軍眷區□農村□漁村□工礦區□其他： 家庭經濟情況 □富裕 □小康 □普通 □清寒 □貧困 □其他： 家人的接納態度 □接納 □拒絕 □漠視 □其他： 對個人的期望 □高 □普通 □低 □其他： 家庭成員： (家庭圖) 健康狀況 家族健康史 1.家族中是否有身心障礙者？□否 □是，稱謂： 類型： 2.父母是否近親結婚？□否 □是，關係： 3.父母是否曾患何種疾病或有先天性疾病？ □否 □是，□父 □母 病名： 個人健康史 1.母親懷孕時情況？□正常 □特殊情況： 2.母親生產年齡： 歲第 胎 3.母親生產方式：□順產 □難產 □剖腹產 □其他： 4.個人是否曾發生任何重大疾病或意外？ □否 □是，病名： 疾病/意外名稱： 急性期 控制期 慢性期 5.個人是否曾住院治療？ □否 □是，病名： 醫師/院名： 相關資料影本黏貼處（含生理檢查、身心障礙手冊、重大傷病證明卡、聽力圖、檢查表等） 貳、身心狀況： 一、身心發展狀況(附新生健康檢查報告) --------------------------------------------------------------------------- 二.學習與生活適應現況能力分析 領域 具體表現之技能 未具備 能力成熟度 已具備 一、 溝通能力 1.口語表達 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 2.看懂圖示符號 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 3.利用臉部表情示意 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 4.善用肢體語言 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 5.表達書寫 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 二、 生活自理 1.如廁 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 2.穿衣 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 3.飲食 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 4.個人衛生習慣 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 5.整理儀容 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6.清潔打掃 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 7.上下學 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 三、情緒 1.能理解他人情緒 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 2.能控制自己情緒 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 3.規範自己行為 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 4.遵守規章 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 四、 人際關係 1.善與人互動 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 2.能與人共事 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 3.同儕關係和諧 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 4.親子關係和諧 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 5.師生關係和諧