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申报中、高级职称基本条件审核表 姓名： 申报职称名称： 基本情况（一） 户口 所在地 有何种教师资格证 档案所在单位 是否已办理学历验证（非本市户口需办） 现专业技术职称及评定时间 学历 专业技术工作年限 外语成绩 继续教育完成学分数 计算机应用能力考试（模块） 组织人事科审核意见 审核签名 学校终审意见 组织人事科 年 月 日 申报中、高级职称基本条件审核表 姓名： 申报职称名称： 基本情况（二） 班主任工作年限（年份、班级及考核情况） 审核签名 年 月 日 申报中、高级职称基本条件审核表 姓名： 申报职称名称： 基本情况（三） 公开发表论文、论著、科研项目｛题目、时间、刊号（立项）、出版社（结题）｝ 审核签名 教学评估情况 审核签名 2008 2009 2010 2011 2012 辅导青年教师及教学方面获奖情况 审核签名 年 月 日 申报中、高级职称基本条件审核表 姓名： 申报职称名称： 基本情况（四） 取得现资格以来完成教学工作情况（班级、课程、课时） 教务科审核签名 2008年9月至2007年8月 2009年9月至2008年8月 2010年9月至2009年8月 2011年9月至2010年8月 2012年9月至2011年8月 教师下厂实践情况 新课程开发情况 学生获奖情况 年 月 日