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复旦大学学生家庭经济情况调查表 （注：本表格是学校对家庭经济困难学生帮困助学的依据之一，请如实填写，如发现审核表与事实不符，由此引起的后果由本人负责。开学后将该表沿虚线撕下后交给辅导员。） 院（系）： 专业： 学号 寝室 电话_____________ 学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 生源地 政治 面貌 入学前 户口 □城镇 □农村 家庭人口数（含本人） 毕业 学校 个人 特长 家 庭 基 本 信 息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭所在地区是否为国家规定的贫困地区、县 家庭类型 双亲家庭( ) 单亲家庭( ) 父母离异( ) 孤儿( ) 烈属( ) 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 月收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均月收入 （元）。学生已获资助名称、金额及时间 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 家庭经济状况描述 填表日期 年 月 日 复旦大学学生工作部（处）制 父 亲 单 位 证 明 兹证明我单位 同志每月税后总收入* 元或去年农副业总收入 元 其他经济来源收入 元/月 有子女 人，需要负担父方无收入的直系亲属老人每月 元 单位经办人签名 公章 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 母 亲 单 位 证 明 兹证明我单位 同志每月税后总收入* 元或去年农副业总收入 元 其他经济来源收入 元/月 有子女 人，需要负担母方无收入的直系亲属老人每月 元 单位经办人签名 公章 年 月 日 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 地 区 民 政 部 门 证 明 烈属、孤儿 兹证明我地区 同学 父/母基本丧失劳动能力 情况属实 家庭经济困难 特此证明。 乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称（加盖公章） 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 签 章 以上所填内容属实。 学生本人： 以上所填内容属实。 学生家长或监护人： 班级 审核意见 签字： 日期： 院系审核意见 签字盖章： 日期： 学校复核意见 签章： 日期： 注：1.此表可复印使用。请如实填写，并到父母单位及家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。其他证明家庭经济困难的材料可以另附。 2.电子版表格可至复旦大学学生工作部（处）网页上下载，网址： 3.*税后总收入包括基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等。