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深圳市地方储备粮承储资格申报表 申报单位（盖章）：___________________________ 法定代表人或负责人（签名）：_________________ 申报日期：__________________________________ 深圳市经济贸易和信息化委员会制 一、企业基本情况 企业名称 　 企业地址 　 企业性质（国有、外资、民营） 　 企业类型（粮食加工、贸易、饲料企业、其他） 　 法定代表人姓名及持股情况 　 联系人及联系电话 　 在劳动、社保、市场监管、食品安全、环保、税务、海关、检验检疫等部门有无违法违规记录；有无发生储粮安全及其他安全生产事故。如有，请附纸逐一说明。 　 是否认定为深圳市粮食应急保障企业 　 是否评定为农业龙头企业（含国家、省、市级） 　 　 　 二、企业经营情况（截至2014年12月） （一）注册资本金（万元） 　 （二）总资产（万元） 　 （三）总负债（万元） 　 （四）资产负债率（%） 　 （五）企业销售收入（万元） 　 其中：粮油类产品销售收入（万元） 　 （六）净利润（万元） 　 三、企业人员和检化验情况 （一）人员情况 　 职工总人数 　 专职保管员人数 　 其中：取得保管员从业资格证书人数 　 专职检化验员人数 　 其中：取得检化验员从业资格证书人数 　 （二）检化验相关情况 　 是否有专用化验室 　 是否具有粮油质量等级和储存品质化验能力 　 　 　 四、获得的其他证书情况 证书名称及获得时间 　 　 　 五、申请储备意向情况 主要经营粮食品种 　 申请储备品种（仅填写一种） 　 申请储备数量（吨） 　 其中：2015年12月31日前可完成数量（吨） 　 2016年12月31日前可完成数量（吨） 　 六、仓库基本情况表 库区个数 库区总面积（m2） 　 总有效仓容（吨） 　 内容 1库区 2库区 3库区 仓库名称 　 　 　 仓库地址 　 　 　 仓库性质（自有/租用） 　 　 　 仓库周围是否无污染及易燃易爆场所 　 　 　 仓库是否通过消防验收 　 　 　 有无防火防盗措施 　 　 　 有无机械通风设施 　 　 　 有无密闭熏蒸杀虫 　 　 　 有无粮情测控设备 　 　 　 仓库建设年份 　 　 　 有效仓容（吨） 　 　 　 其中： 平房仓（吨） 　 　 　 楼房仓（吨） 　 　 　 浅圆仓（吨） 　 　 　 立筒仓（吨） 　 　 　 低温和准低温仓容（吨） 　 　 　 承 诺 书 本企业对申报材料的合法性、真实性、准确性和完整性负责。如有虚假，依法承担相应的法律责任。 （单位公章） 法定代表人或负责人（签名）： 年 月 日