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浅谈重复博弈视野下社区医患合作 　　【摘 要】医患合作是保证社区卫生服务可持续发展的重要条件，也是我国医疗体制改革努力的方向之一。基于博弈论的视角，在一次性医患关系中，双方容易陷入不合作的困境中，但在重复博弈关系中却可以解决这一问题。正是由于社区医生与患者之间是这种重复博弈关系，医患合作才得以实现。 　　【关键词】重复博弈；社区卫生服务；医患合作 　　近些年来，关于医患纠纷的案件频频被报道，医患矛盾已成为我国医疗领域的一个主要问题，这也是我国医疗体制改革要努力解决的问题之一。然而，由于医疗领域的复杂性以及医患双方的利益不一致，在一次性医患关系中，医患双方可能陷入互不信任，不合作的囚徒困境中。 　　一、一次博弈下的医患困境 　　医生——患者关系是委托代理理论最频繁研究的一个问题。这是因为在医疗市场中，医患双方信息不对称，患者缺乏关于治疗方案及治疗效果的信息，同时由于患者获取信息的成本很大，因此患者不能自主选择医疗产品和服务，只能委托医生代为选择。这样，医患双方形成委托代理关系，医生成为患者的代理人。作为患者代理人，要求医生以患者的利益为目标。但是，医生同时又是医疗服务的供给者，这决定了医患双方的利益不一致。 　　其次，由于医疗产品的不确定性，加重了医疗市场的复杂程度。具体而言，同种疾病对于不同患者，由于患者年龄、体质等不同，疾病症状的表现将不一样，医生因此会实施不同的治疗方案；同种医疗产品和服务，以及同种治疗方案对患有同种疾病的不同患者的效果也不一样，因此，医生的诊断会不同。而且，由于医生的经历不同、行医风格不同，当面对同一患者的同一种疾病时，不同的医生可能会采取不同的治疗方案。根据上述分析，我们知道了医生对疾病的诊断、治疗和治疗效果都没有完全明确的标准。正是由于这一随机不确定性因素，使得患者或第三方专家的监督成本很高，甚至不可能监督医生行为。 　　由于医患双方的利益不一致，以及医疗产品的不确定性，使得作为患者代理人的医生可能利用其信息优势，损害患者的利益，产生道德风险行为，主要表现???两种形式。第一，供给诱导需求：即医生诱导患者消费更多的医疗保健服务，如果当患者拥有与医生同样多的信息时，患者不会消费这些服务；第二，当额外的医疗保健服务会减少医生的收入或需要医生更加努力时，道德风险就表现为服务供给不足或医生不够努力，即偷懒行为。在我国的医疗市场中，医生的道德风险行为主要表现为供给诱导需求，即为了获得更多收入，医生给患者开大处方、多做检查、重复检查以及多收费等行为。而这些在一次性医患关系中表现得尤为明显。 　　二、重复博弈与合作 　　在一次博弈中，医患双方可能陷入互不信任、不合作的囚徒困境中，但如果博弈重复多次甚至无限次，参与人可能会走出困境达成合作。 　　根据无名氏定理，在无限次重复博弈中，如果参与人有足够的耐心（即贴现因子足够大），那么，任何满足个人理性的可行的支付向量都可以通过一个特定的子博弈精炼均衡得到。即，在一次博弈中不可能达到的效率状态，在无限次重复博弈中有可能达到。在无名氏定理的证明中，信息是完美的，即所有参与人的行动随时可以观察的，所有参与人都可以观测到博弈过去的历史。 　　克瑞普斯等人的声誉模型，通过将不完全信息引入重复博弈解开了有限重复博弈的悖论。他们证明，参与人对其他参与人支付函数或战略空间的不完全信息对均衡结果有重要影响，只要博弈重复次数足够长，参与人有足够的耐心，任何满足个人理性的可行支付向量都可以作为精炼贝叶斯结果出现，不论参与人的非理性概率p多小，即合作行为在有限次博弈中会出现。 　　法玛强调代理人市场对代理人的约束。他认为，在竞争的经理市场上，经理市场价值（从而收入）决定于其过去的经营业绩，从长期来看，经理必须对自己的行为负完全责任；因此，即使没有显性激励合同，经理也有积极性努力工作，因为这样做可以改进自己在经理市场上的声誉，从而提高未来收入。 　　推广到医疗市场：患者治疗的总费用主要取决于三个因素，第一，医生的医术水平，它与医疗费用呈反向关系，即医术水平越高，医疗费用越少；第二，医生的医德，具体表现为医生的道德风险行为，当医生的医德越高，其道德风险行为越少，患者的医疗费用越少；第三，外生不确定性因素。对于患者而言医生的医术水平、医德都是医生的私人信息，患者事前不知道，由于外生不确定性因素的影响，事后患者也不能观察。患者在事后能观察到的仅仅只是总的治疗费用，因此，患者根据总治疗费用的大小来推断医生的医术水平，当其越小，医生的医术水平越高。即，医生的市场价值取决于患者的总医疗费用。如果医患之间只进行一次博弈，医生将不会考虑道德风险行为对其未来收益的影响，采取“骗一把就走人”的策略，这时医生的行为将不受约束，道德风险行为严重。如果医生与患者之间的博弈不是一次性的，而是一种长期的、重复博弈，那么，在