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电子病案突破双轨制管理措施探讨 　　摘要：文章主要探讨我国电子病案的发展现状，促进我国电子病案突破双轨制管理，探讨双轨制管理模式所存在的问题与发展瓶颈问题，寻求对策，真正的实现电子病案的信息化。 　　关键词：电子病案；纸质病案；双轨制；电子签名 　　中图分类号：TP31 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）18-185-02 　　1 基本概念 　　1.1 电子病案 电子病案（EMR,Electronic Medical Record）也称计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病案。它的内容包括纸张病历的所有信息，还包括提供的相关服务。目前，对电子病案的定义有很多版本，其涵盖的内容和范围也不断变化。这一方面反映了对电子病案概念的不同理解，另一方面也反映了人们对电子病案的内容及功能还缺乏非常清晰的界定。在各种电子病案的定义中，美国电子病案研究所对电子病案的定义最具概括性：电子病案（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病案的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求[1]。 　　1.2 双轨制 所谓双轨制，是由于病案整理、归档、存储的状况以及我国目前的立法状况，我国大部分引进电子病案的医院，都是电子病案与纸质病案共存的状态。电子病案打印再由医护人员签名，其性质属于有电脑制作的传统化纸质病案，具有与纸质病案相同的法律效力。目前，电子病案双轨制管理的意义在于保证了电子病案的法律效力。同时，参照《电子签名法》的相关要求，规范电子病案的技术条件和配套管理，达到CA认证的要求，为电子病案具有法律效力做好一切准备。 　　2 电子病案与纸质病案双轨制管理的弊端 　　2.1 记录内容雷同化 电子病案的使用虽然提高了医生的工作效率，但同时由于使用现成的模板以及电脑所具有的复制粘贴功能，极易造成同病种或相似病情病案的内容雷同化现象，忽视了不同患者之间类似症状的细微差别，千篇一律，失去了病例的重点和特点，没有了病例的个例特征，降低了病案的质量，丧失了医生的诊断和分析差别，也是病案失去了临床、教学、科研的价值[2]。 　　2.2 双轨制管理易造成内容不一致引发医疗纠纷 电子病案与纸质病案共存的双轨制管理，使得纸质病案不是归档的唯一病案，而电子病案在流通过程中极易被篡改、删除，造成两者内容不一致，引发纠纷。当上级医师需要修改下级医师的病例时，只在纸质病历上进行了修改，对于电子病案的电子档案没有任何修改举措，有的医院对于合理的修改电子病案的内容设下了一系列的障碍，要批评，要审核，要报告，这就造成了电子病案与纸质病案的内容不一致，而且这种现象在不断的加剧，给由此引发的医疗纠纷埋下了隐患。目前电子病案还没有法律效力，纸质病案才有举证作用，纸质病案是由电子病案打印出来再由主治医师、医护人员、病人及家属进行签名的，但若签名遗漏，也会引发法律纠纷。 　　2.3 两套病案同时运行浪费资源，加重医院经济负担 电子病案的运行使用需要大笔的财力、物力、人力资源的一次性投入，前期仅仅电子病案管理系统的建设都是一个庞大的工程。若采取双轨制管理，纸质病案的投入又不能取消，这无疑增大了医院的消耗。双轨制管理的实施，必须增加全新的人员投入电子病案的管理工作，对于各级医生、护理及相关人员要组织大量的培训教育，这些都加重了医院的经济负担，再加上电子病案系统的采用就要大量的财力物力，而且也是一个长时间的耗资过程，需要有上级领导人员的充分重视与支持。 　　3 电子病案突破双轨制管理需解决的问题 　　3.1 电子签名问题 电子签名，是电子病案突破双轨制管理最为关键性的问题。电子签名技术的使用是电子病历突破双轨制管理模式的关键。电子签名涉及到各级医师的签名，病人和家属在各种同意书上的签名。“数字签名”是指以电子形式存在于数据信息之中的，或作为其附件的或逻辑上与之有联系的数据，可用于辨别数据签署人的身份，并表明签署人对数据信息中包含的信息的认可。为了解决电子病案的数据安全问题，使电子病案成为具有法律效力的文书，电子签名技术的使用势在必行。好在电子签名系统在商业和银行上的应用比较成熟，引入电子病案即可[4]。2005年4月1日颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》及数字化认证电子签名技术的应用，真正实现病案纸质化向无纸化的转变[5]。 　　在颁布实施的《电子签名法》中明确了电子病历的“书面形式”、“原件形式”和“保存要求”，肯定了电子病历的证据价值，提出电子病历适用电子签名法，并明确了何谓可靠