保留肾单位手术治疗局限性肾癌临床价值.docVIP

保留肾单位手术治疗局限性肾癌临床价值 　　【摘要】目的评价保留肾单位手术治疗局限性肾癌的疗效与安全性。方法回顾分析64例采用保留肾单位手术治疗局限性肾癌患者的临床资料。观察手术时间、肾蒂阻断时间、出血量、并发症及肿瘤控制情况。结果64例手术均顺利完成。平均手术时间（125±35）min，平均肾蒂阻断时间（27±3）min，术中平均出血（245±65）ml。术后继发出血3例，经选择性肾动脉栓塞后治愈。1例并发尿瘘经充分引流后治愈。随访18～52月，局部复发2例而行根治性手术，无肿瘤远处转移。结论保留肾单位手`术治疗局限性肾癌安全、有效，可在不降低复发率的前提下保留患肾功能。 　　【关键词】局限性肾癌； 肾癌根治术；保留肾单位手术 　　肾癌（localized renal cell carcinoma） 亦称早期肾癌，我国制定《肾细胞癌诊治指南》将其定义为： 美国癌症协会（AJCC）2002 年版肾癌TNM分期中的T12N0M0 期， 临床分期为Ⅰ、Ⅱ期[1]。保留肾单位手术（nephronsparing surgery， NSS） 在国内外已广泛开展，取得了令人鼓舞的疗效。本文回顾性分析我院2003年4月至2010年11月64例采用NSS治疗的局限性肾癌患者的临床资料，报告如下。 　　1资料与方法 　　11临床资料本组64例，男43例，女21例。年龄32～75岁，平均526岁。肿瘤直径20～65 cm，平均45 cm。肿瘤位于右肾33例，左肾31例，肾上极肿瘤25例，中部11例，下极28例。无症状常规体检发现45例，腰腹部疼痛或不适12例，因腰部外伤后影像检查发现1例。对侧肾脏合并结石3例，糖尿病4例，对侧肾因严重肾积水无功能1例。所有患者术前均行超声、CT或MR检查明确肾脏占位，排除区域淋巴结及远处转移，无肾静脉、腔静脉癌栓等表现，按AJCC肾癌TNM分期均为T1N0M0期。 　　12手术处理 所有患者均采用开放手术，经腰第11肋间或12肋下斜行切口，腹膜后途径打开肾周筋膜。沿正常肾实质表面分离，保留肿瘤表面及周围的脂肪组织，充分显露肿瘤。解剖游离出肾动脉。确认肿瘤边界后用“bulldog”阻断肾动脉并记录阻断时间，无菌冰屑行肾表面降温。根据肿瘤的大小及部位行肾脏部分切除或楔形切除。完整切除肿瘤及其边缘约10 mm肾实质。血管断端及集合系统损伤处用04可吸收线缝???修补，0号可吸收线“8”字全层缝合肾脏创面，缺损较大者填塞可吸收止血纱布。 开放肾动脉观察创面无渗血后放置肾周引流管1根。术中充分补液，并在阻断前后快速静脉滴注20%甘露醇125 ml。肿瘤切除后观察大体标本，了解切缘情况，切缘可疑者应送术中快速病理检查。 　　13术后处理术后绝对卧床7～10 d，常规抗感染、止血及支持治疗，无血尿、发热、引流液持续3 d少于10 ml时拔除肾周引流管。术后第3月做腹部CT扫描为复查基线，之后每6个月做腹部超声、胸片、血尿常规、肾功能等检查，必要时行腹部CT、骨扫描，了解有无肿瘤复发及远处转移。 　　2结果 　　64例手术均顺利完成，平均手术时间（125±35）min（95～215 min）。平均肾蒂阻断时间27 min （21～36 min）。术中平均出血量245 ml （120～950 ml）。术中输血5例。术后迟发性出血3例，经行超选择性肾动脉栓塞、输血、绝对卧床休息后治愈。1例并发尿瘘经置DJ管，延迟拔除引流管后治愈。手术前血肌酐值为463～984 μmol /L， 平均764 μmol/L， 术后为529～1368 μmol/L，平均815 μmol/L，两者差异有统计学意义（P4 cm）的肿瘤方面还存在争议。Fergany等[3]回顾分析107例行NSS患者的随访资料结果，5年生存率达882%，10年生存率为73%。而肿瘤直径≤4 cm患者的5年和10年生存率分别为98%和92%。肿瘤的分期、分级和肿瘤直径直接影响着NSS的预后，基于患肾多灶病变和局部复发的考虑，肿瘤直径4 cm的RCC首选根治性切除术。 　　本组病例中1例对侧肾因严重肾积水无功能，符合绝对适应证；糖尿病4例，对侧肾脏合并结石3例，符合相对适应证；48例肿瘤单发，直径≤4 cm，符合可选择适应证，而对直径4 cm、对侧肾脏正常的T1b期RCC未纳入观察范围而选择RN。 　　NSS的手术方式包括肾部分切除、肾脏楔形切除、肿瘤剜除、体外肾部分切除+自体肾移植、腹腔镜下肾部分切除及射频消融、冷冻、高能聚焦超声等术式[2]。对于肾上极或下极肿瘤一般采用肾部分切除，位于中部肿瘤则采用楔形切除。 　　术后存在肿瘤局部复发的问题，手术切缘范围不够、肿瘤残留是造成术后复发的主要原因[4]。一般认为，切缘在5～10 mm是安全的。李泉林等[5