动脉栓塞术在完全性前置胎盘状态引产中应用.docVIP

动脉栓塞术在完全性前置胎盘状态引产中应用 　　【摘要】 目的：探讨动脉栓塞术在完全性前置胎盘状态引产中的应用价值。方法：采用Seldinger技术对35例中晚期妊娠完全性前置胎盘状态需要终止妊娠者进行子宫动脉栓塞术或者髂内动脉栓塞术，同时应用利凡诺尔和米非司酮引产治疗。结果：29例孕妇于栓塞术后10～132 h，平均（32.50±5.53）h娩出胎儿及附属物，术后及产后24 h出血平均（198.0±13.5） ml；5例孕妇因产前出血多急诊行剖宫产终止妊娠；1例介入后立即剖宫取胎。无一例子宫切除。35例引产后平均（46.00±3.45）d恢复月经。结论：在中晚期妊娠完全性前置胎盘状态引产前先行动脉栓塞术是预防和减少出血的一个安全、可行的新途径。 　　【关键词】 子宫动脉栓塞； 髂内动脉栓塞术； 完全性前置胎盘； 引产 　　中图分类号 R719.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）30-0003-03 　　近年来随着高龄孕妇的增多，人工流产次数的增加及剖宫产率的增高，前置胎盘的发病率逐年上升。妊娠中晚期完全性前置胎盘状态引产时存在产前、产时、产后大出血的危险。而剖宫取胎胎儿不能存活，术中及术后亦可大出血，有子宫切除的风险，术后两年内也不能再次妊娠。对于胎盘完全前置状态如何引产是一个棘手的问题。笔者所在医院近5年来对35例完全性前置胎盘状态引产患者，先行依沙吖啶羊膜腔内注射引产，后经选择性子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）或髂内动脉栓塞（internal iliac artery embolization，IIAE）后，取得较好效果，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　2007年3月-2012年2月笔者所在医院共收治妊娠中期及晚期B超提示完全性前置胎盘状态要求引产患者35例，其中7例彩超提示有胎盘植入。引产前21例患者阴道有反复多次的流血。所有患者先行利凡诺羊膜腔注射，再行动脉栓塞术，然后经阴道分娩。孕妇年龄19～42岁，平均27.2岁。经产妇28例，初产妇7例。35例中18例有剖宫产史。除4例外，其余31例均有流产史，流产次数1～12次。孕周最小18周，最大27+4周，平均24.3周。 　　1.2 引产方法 　　引产前先行B超检查，判断胎盘附着部位，若胎盘附着于子宫前壁，则B超下定位确定穿刺点，若胎盘附着于子宫其他部位则取脐下一横指下腹正中线左右旁开1～1.5 cm波动感最明显的地方作为穿刺点。穿刺前患者排空膀胱，取平卧位，常规消毒手术野、铺巾，以7号带针芯腰椎穿刺针垂直穿刺点刺入腹壁并穿刺入宫腔，拔出针芯见羊水溢出，注入依沙吖啶（利凡诺）100 mg，注药完毕先插入针芯，随后迅速拔出穿刺针，纱布覆盖并压迫穿刺点，胶布固定纱布引产后口服米非司酮100 mg，每12小时1次，共3次。 　　1.3 动脉栓塞方法 　　本组资料中有27例行双侧子宫动脉栓塞，5例行双侧髂内动脉栓塞，3例行髂内动脉加子宫动脉栓塞。局麻下取右侧腹股沟股动脉为穿刺点，Seldinger技术完成股动脉置管后，将导管（5 F）分别送至两侧髂内动脉造影。出血动脉为子宫动脉或未见明显出血动脉时则行子宫动脉栓塞。出血动脉有子宫动脉以外的小分支参与时则行髂内动脉栓塞。疑有血管变异较多者行髂内动脉加子宫动脉栓塞。子宫动脉栓塞的患者，导管超选择插至双侧子宫动脉，再次造影确认后，以海绵颗粒或明胶海绵条栓塞子宫动脉。行髂内动脉栓塞的患者，导管插入双侧髂内动脉后，直接用粗大明胶海绵条栓塞髂内动脉主干。对有胎盘植入患者，输注甲氨蝶呤（MTX）50 mg后，再用明胶海绵栓塞双侧动脉。术后股动脉穿刺点加压包扎、右下肢制动12 h，监测足背动脉搏动。 　　1.4 术后处理 　　术后严密观察患者的生命体征。注意患者阴道流血情况，注意足背动脉的搏动，注意穿刺部位有无血肿形成。注意臀部疼痛、下肢麻木等症状。观察腹痛情况，尤其注意腹痛与宫缩的关系。注意胎儿与附属物排出情况。在观察过程中如果阴道大量流血，短时间难以经阴道分娩，在备血及输液条件下立即行剖宫取胎。部分产妇因为胎位为横位及臀位，或胎儿难以娩出，在宫口开大2～3 cm行胎盘打洞，放净羊水，钳夹胎头或胎肢行牵引，经阴道娩出。胎盘残留者，行清宫术。分娩后使用抗生素24 h，体温有升高的延长至48～72 h。经阴道分娩患者2 d后复查盆腔B超，了解有无胎盘残留。瘢痕子宫患者注意有无盆腔积液及子宫肌层的连续性，排除子宫破裂。栓塞术后电话随访6～10个月。出院后随访月经恢复情况。产后30 d B超复查了解子宫及附件情况。 　　2 结果 　　2.1 分娩情况 　　29例在栓塞后宫缩均自然增强，自然分娩；5例因为阴道大量出血