劳力性热射病合并MODS集束化治疗及预后分析.docVIP

劳力性热射病合并MODS集束化治疗及预后分析 　　热射病（heatstroke，HS）为致命性中暑，主要临床表现为高体核温度 （ 40 ℃～47 ℃）、皮肤干热及中枢神经系统异常，重症患者可出现多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[1]。美国每年死于HS的至少240人，由于病情严重程度和年龄的不同，其病死率为10%～70%[1]。余姚市人民医院重症医学科从2007年8月至2011年9月共收治劳力性热射病（exertional heatstroke，EHS）并发MODS患者14例，经积极救治，收到良好疗效。杨巧云等[2]报道对重症中暑患者采取集束化治疗策略可有效防治多器官功能障碍，缩短住ICU时间，改善预后，与笔者的报道一致。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　EHS合并MODS患者14例，其中男性12例，女性2例，年龄32～62岁，（48.5±8.1）岁，入院APACHEⅡ评分中位数（median，M）30分及四分位数间距（interquartile range，IQR）4分（18～32分），发病季节6～9 月，均在劳动中发病。患者既往身体健康，无慢性病史。14例患者入院时均出现高热（40 ℃），昏迷，皮肤干燥灼热，有休克、呼吸浅速等重度中暑的表现，并伴有抽搐、消化道出血，5例皮肤广泛出血点。 　　1.2 诊断标准 　　HS诊断标准：依据我国 《职业性中暑诊断标准》（GB11508-89），均符合重度中暑。MODS诊断标准：按照Marshall评分标准均符合MODS诊断，入院平均Marshall评分（7.21±1.929）分（4～12分）。按照1997年Fry-MODS诊断标准，14例患者受累脏器数，见表1。 　　1.3 实验室检查 　　血常规：日本希森美康公司HST型血液分析流水线EX-2100；血生化全套：日本奥林巴斯生化OlympusAU5431型全自动生化分析仪；凝血功能常规：法国Stago公司STAGO STA-R型全自动血液凝固分析仪；心肌损伤标志物：法国梅里埃公司VIDAS全自动免疫荧光酶标分析仪。 　　1.4 治疗方法 　　1.4.1 早期快速降温 患者入院后即予14 ℃～16 ℃温水擦浴，环境温度控制在20～24 ℃；使用风扇加强空气对流；冰毯仪（15 ℃）、冰帽降温；持续血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗。均在3 h内将直肠体温降至38 ℃以下。 　　1.4.2 早期目标性扩容 早期积极液体复苏，确诊EHS 6 h内争取达标治疗：CVP 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），MAP≥65 mm Hg，中心静脉氧饱和度（central venous oxygen saturation， SCVO2）≥70%，尿量≥0.5 ml/（kg·h）。期间加用10%白蛋白20～40 g。对扩容后CVP达标而SCVO2低于70%的患者予以微泵应用多巴酚丁胺针改善心功能，并间断应用呋塞米针利尿。 　　1.4.3 机械通气 均予经口气管插管和呼吸机治疗维持氧输送，防治ARDS，使氧合指数大于300 mm Hg。 　　1.4.4 纠正凝血功能紊乱 在补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀基础上早期应用中小剂量普通肝素（unfractionated heparin，UFH）4～8 U/（kg·h）持续泵入，行CBP过程中，应用低分子肝素钙抗凝，监测凝血功能、血小板量，调整肝素用量。 　　1.4.5 早期（入院1 h至3 h）行CBP治疗采用GAMBRO PRISMA机器治疗，均采用经股静脉Seldinger技术留置单针双腔导管建立血管通路，采用GAMBRO公司生产的M100膜透析器，血流量120～180 ml/min，连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）全部采用前稀释法，置换液流量1200～2000 ml/h，应用低分子肝素钙针速碧林250～500 U/h抗凝。 　　1.4.6 其他治疗 积极镇静，以异丙酚、咪唑安定为主，避免患者出现抽搐、躁动；在保持脑灌注前提下降颅压，使用20%甘露醇或（和）甘油果糖脱水，保护脑功能；早期使用抗生素，有效防治肠道菌群易位及其他继发感染；避免继发肝损伤，保肝治疗，针对出现的胆红素升高，主要考虑毛细胆管炎的发生，推荐小剂量激素应用；防治应激性溃疡，并尽可能早期启动肠内营养。 　　1.5 统计学方法 　　运用统计软件SPSS 14.0进行分析。Shapiro- Wilk W 检验，以P0.05表明资料服从正态分布，符合正态分布的计量资料以均值±标