急诊科患者滞留现象研究及对策.docVIP

急诊科患者滞留现象研究及对策 　　急诊拥挤现象（emergency department crowding）指急诊患者的需求（即等待急诊临床决策，如分诊、候诊、留观、治疗、安置等）超过了急诊科的处理能力，已被列为急诊医学将来面临的五大问题之首[1]。老年患者、无家可归者及“非急诊”问题患者的增多曾被认为是造成急诊科拥挤现象的主要原因[2-3]，但最新研究认为需要住院的患者在急诊科滞留时间过长，占用大量急诊医疗资源使出口受阻（access block），才是导致急诊科“拥挤”的主要原因[4-5]。目前在上海急诊拥挤现象日益突出，为了解造成急诊拥挤主要原因—急诊科患者滞留时间过长的现状，探讨其形成原因，提出解决方案。 　　1资料与方法 　　上海交通大学医学院附属瑞金医院是一所位于市中心的拥有核定床位数1600张的三级甲等大型综合性教学医院。2009年平均床位使用率105.24%，2009年一年急诊就诊人数267 479人次。急诊就诊者由分诊护士根据患者或其家属主诉分诊至各就诊科室。接诊医生为急诊科、内外妇儿等科室主治以上医生。急诊接诊医生无收治患者的权利，对具有住院指征的患者需联系相应科室住院总，由其决定是否收治入院。如果急诊接诊医生认为患者有收治入院指征而相应科室无床位则患者进入急诊留观室边治疗边等待床位。进入急诊留观室的患者的资料有专人记录在电子病历中以供查询统计。 　　本研究中，根据中国卫生部规定如在急诊停留时间超过48 h被认为滞留时间过长。2009年9月1日至2010年8月31日来瑞金医院急诊室就诊的患者，如果滞留时间过长即回顾性纳入本研究，其年龄性别及就诊科室不限。对这类患者，每天有固定的急诊科医师负责（1）有无住院指征（2）该收治哪个科室（3）不能住院的原因（4）如不能入院则制定进一步治疗方案。 　　2结果 　　2009年9月1日至2010年8月31日急诊就诊人数为267 761人次。其中261 280人（97.58%）经处理后离院，6481人（2.42%）留在急诊观察或进一步治疗。 　　6481位急诊留观患者中，3779人在急诊留观48 h后离开急诊，其中1918人收入病房，460人死亡，1401人好转出院或自动离院。2702人在急诊留观大于48 h，其中364人在等待一段时间后（3～29 d）最终收入??，247人在急诊死亡，2091人好转出院或自动离院。（见图1） 　　2702位滞留急诊时间大于48 h的患者中，男性1 397人， 女性1 305人，男女比为1.07∶1，年龄为11岁～104岁，年龄65.13±19.57岁。这些患者在急诊滞留时间为3～170 d，为（6.51±9.38）d（见图2）。这些患者主要是内科疾病患者2401位（88.86%），其次普外科患者207位（7.66%），神经外科59位（2.18%），泌尿外科32位（1.18%），骨科1位（0.03%），心胸外科1位（0.03%），妇科1位（0.03%）。 　　2401位内科滞留患者最常见的疾病分别是肺部感染291例（12.12%）、脑梗死242例（10.08%）、消化道出血164例（6.83%）（见表1）。造成此现象最多见的原因分别是病情重有多系统累及874例（36.40%）、没有床位447例（19.87%）和肿瘤终末期患者351例（14.62%）（见表2）。 　　301位外科滞留患者最常见的疾病分别是肠梗阻56例（18.61%）、胆道疾病51例（16.95%）和胰腺炎（胆源性）42例（13.95%）（见表3）。滞留急诊的原因分别是没有紧急手术指征139例（46.18%），虽有手术指征但患者不能耐受手术或有手术禁忌证72例（23.92%），终末期肿瘤46例（15.28%）（见表4）。 　　图12009年9月1日至2010年8月31日急诊就诊患者的转归 　　图2急诊室滞留时间大于2 d患者一览表 　　3讨论 　　关于急诊科拥挤及由此造成的救护车转向现象早在20世纪80年代后期，美国就有零星报导。近20年来，虽然该问题逐渐引起重视，相关研究不断出现，但该问题并未得到很好的解决且日益加重，并成为困扰全球急诊科专家的问题。在瑞金医院，一年内有2702位患者在急诊滞留时间大于48 h，滞留时间（6.51±9.38 ）d，最长达到170 d，提示在我院急诊拥挤现象非常明显，因此有必要分析原因，探讨解决方法。 　　在本研究中，长时间滞留在急诊的患者中89.38%的内科患者，99.34%的外科患者都需要住院，但是仅有13.47%（364/2702）的患者得到了住院治疗，探讨原因可能有以下几方面：（1）急诊医生没有收治患者入院的权力。根据医院的规定，收治患者入院的权力掌握在各科的住院总手中。各科住院总依照各自的标准（如疾病的种