压疮诊疗和护理规范(定稿).docVIP

压疮诊疗与护理规范 一、定义： 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损或坏死。《基础护理学（第五版P167.）》 二、好发部位： 压疮多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 1、仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 2、侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 3、俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂嵴、膝部和足趾等处。 4、坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 三、高危人群： 1、老年人或肥胖者； 2、瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者； 3、意识不清或服用镇静剂患者； 4、瘫痪或水肿或发热或疼痛患者； 5、大、小便失禁患者； 6、因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。 四、诊断： 1、瘀血红润期：又称为Ⅰ期压疮。受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。 2、炎性浸润期：又称Ⅱ期压疮。如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部紫红色，皮下产生硬结，皮肤变薄，常有水泡形成，水泡破溃后，表皮脱落，显露潮湿、红润的创面，具有疼痛感。 3、溃疡期：又称Ⅲ期压疮。全程皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加重。 4、坏死溃疡期：又称Ⅳ期压疮。局部坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血可引起脓毒血症或败血症，造成全身感染，甚至危及患者生命。 五、治疗： 原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。 1、全身治疗：积极治疗原发病、增加营养，加强全身抗感染治疗等。 2、局部治疗：用发生压疮的危险因素（压疮护理评估单）来评估，测量并记录压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、渗出液、有无潜行或窦道、伤口边缘与周围皮肤状况等，对压疮的发展进行动态监测。 （1）瘀血红润期：去除致病因素，防止压疮继续发展。可采用水胶体敷料作保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤损害。 （2）炎性浸润期：保护皮肤，预防感染，防止感染是本期的治疗关键。 A、减少摩擦：防止水泡破裂，促进水泡自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。 B、创面无感染时可以单纯应用凡士林油纱布覆盖伤口，在伤口没有过多潮湿或渗出时也可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染，一旦有过多渗出或感染，应立即停用防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 C、创面有感染时可应用混合有磺胺嘧啶银软膏的凡士林油纱布覆盖创面。应用磺胺嘧啶银时创面会有蛋白样渗出，看似脓性渗出，但没有气味，是药物与创面作用结果，是正常反应。 （3）浅度溃疡期：清洁创面、促进愈合。 A、用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布、金霉素软膏、百多邦软膏等促进创面愈合预防感染。 B、创面无感染时：创面没有过多潮湿或渗出时可应用水胶体敷料，但须加强观察创面渗出和感染情况，一旦渗出加重或感染，应立即停用，防止渗出过多引起的创面加深或感染扩散。 C、创面有感染时：用生理盐水棉球清洁后，应用局部抗菌药物进行治疗，并使用磺胺嘧啶银霜外用。 （4）坏死溃疡期：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。可用生理盐水或碘伏清洗创面，再用磺胺嘧啶银霜等治疗。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，再进行换药处理。感染的创面应采集分泌物作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用药物。一些中药制剂也可应用于压疮的治疗。对大面积深达骨骼的压疮，应清除坏死组织，植皮修补缺损组织，以缩短压疮病程，减轻患者痛苦。 五、压疮的预防与护理： 1、评估和观察 用压疮护理评估单来评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情 况及合作程度等。评估患者压疮易患部位。对于评分≤18分的患者，应积极治疗原发病，避免压疮局部受压，进行动态观察。 2、避免局部长期受压：增加翻身次数，因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位1次，缩短局部皮肤组织受压时间，必要时使用气垫床等预防压疮护