持续气道正压治疗的依从性：治疗结果的评估与改善.docVIP

持续气道正压治疗的依从性：评价和改进治疗结果 尽管经鼻持续气道正压（CPAP）治疗总体上对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）病人改善睡眠相关的呼吸紊乱及其日间嗜睡是有效的，但对于CPAP的抵触及不耐受是限制其使用的主要因素。据报道有25%～50%的病人不能依从于这种治疗，一般是在治疗开始的前2-4周即放弃治疗。不能坚持CPAP治疗的原因主要与面罩不舒适、鼻腔干燥与充血和难以适应治疗压力有关。尽管报道中有关CPAP治疗依从性的比例有很大差异，但几乎没有关于妨碍CPAP依从性的因素以及改善CPAP治疗依从性的系列研究。早期识别与CPAP治疗依从性相关的耐受性和妨碍因素、心理因素及治疗前具有预测价值的背景情况（如性别和年龄）可以增加治疗的依从性。OSAS治疗的一个重要目的是完善疾病的干预策略和病人教育方法，籍此可以最大限度地提高治疗的依从性并降低治疗副作用。本文根据这一干预思路，提出了一个新的分类方法。 在我们目前社会，睡眠呼吸暂停有很高的发病率。据报道，美国中年人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的发病率为2%～4% [1]。这一发病率估计与哮喘或糖尿病的发病率相当。然而在所有的睡眠紊乱病例中95%尚未得到诊断和治疗[2]。这一统计学资料对于OSAS而言有明显的意义，因为越来越多的证据表明未治疗的OSAS由于其发病率和死亡率高，因而对生命健康具有重大因素威胁[3-7]。 OSAS的治疗有多种方法。通常根据病人睡眠呼吸紊乱的严重程度确定治疗方案。行为治疗，如睡眠体位的训练和减肥可能对一些病人有效，但对于病情较重的病例仅仅进行这种治疗是不够的。手术和口腔矫形器治疗可能对轻至中度的OSAS病人有效。选择合适的病例和判定上气道的狭窄位置是这类治疗成功的关键。最近20年来[8，9]，经鼻CPAP治疗已经成为治疗中重度OSAS病人的一线治疗方法，并且明显改善了OSAS病人的预后[4，10]。CPAP治疗的主要益处在于可以迅速改善病情，并且疗效显著[11]。在CPAP与经口安慰剂[12]对照以及CPAP与改变生活方式[13，14]对照的试验中，CPAP治疗可以持久且更明显地改善客观的睡眠监测参数、日间嗜睡情况和全面生活质量。 尽管经鼻CPAP治疗总的来说对于改善睡眠相关的呼吸紊乱（如可以保持气道在睡眠时开放）有效，但对于CPAP治疗的抵触和不耐受严重地限制了它的使用。据报道有26%～50%的病人不能依从CPAP治疗，一般是在开始的第2～4周放弃CPAP治疗 [15-18]。不能继续进行CPAP治疗的常见原因包括面罩不舒适、鼻腔干燥和充血、难以适应设置的压力（如呼气困难、肋骨疼痛、吞咽气体）等副作用[15，19]。另外，经过咽腭扁桃体成形术（UPPP）的病人可能缺少对于CPAP治疗优越性的感受而难以接受CPAP治疗[20]。CPAP治疗依从性同时也与治疗背景有关，主要接受门诊医生指导治疗的病人依从性低于那些接受睡眠疾病专家和专科医生指导病人的依从性[21，22]。在一项包含127例成年病人的连续病例中，CPAP治疗者更多地是由睡眠专科医生指导下使用，然后依次是门诊医生、社区肺科医生，最后是耳鼻喉科（ENT）医生[21]。然而，另一项研究[22]发现仅仅在门诊医生指导下和在睡眠专家指导下的CPAP治疗情况并没有显著差异。 其他人口统计学和病人背景的因素都可以预测CPAP短期和长期治疗的依从性。在一些研究中已经证实，性别也是决定CPAP治疗依从性的重要因素[23，24]。例如，在一项连续1211例OSAS病人的研究中，拒绝CPAP治疗者更多的是女性、现在仍吸烟的吸烟者和在专家指导下而不是家庭医生指导下的病人（其中38%是ENT医生）。有趣的是，OSAS疾病的严重程度（以呼吸暂停低通气指数AHI表示）和主观嗜睡程度（以Epworth睡眠评分表示）并不能预测最初是否接受CPAP治疗[25，26]。总体上认为，女性OSAS病人对CPAP治疗的依从性要低于男性[24]。 最后，病人的年龄与使用CPAP治疗有关，但并不一致。例如，Pelletier-Fleury等人[24]发现老年病人（大于60岁）比非老年病人（小于60岁）对CPAP治疗的依从性要差。然而，在这项研究中，去除了潜在的混杂因素（如体重指数-BMI）后，年龄并不是一个影响依从性的独立因素。治疗6月以后，能继续顺应CPAP治疗的病人累计约86%。其它不顺应CPAP治疗的预测指标包括体重指数（BMI）30Kg/m2，Epworth睡眠评分（ESS）15，呼吸暂停-低通气指数（AHI）30/h，CPAP治疗压力≥12cmH2O。Parish等人[27]报道，在65岁以上及65岁以下病人CPAP治疗的依从性没有差异。与之相反，McAdle等人[23]报道年龄与长期的CPAP治疗呈正相关。因此，目前关于