颅内静脉窦血栓形成临床路径表单.DOC

二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单 适用对象：（） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 出院日期： 年 月 日 标准住院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果，必要时复查 □ 初步确定治疗方案 □ 完成首次病程记录等病历书写 □ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 用药依据病情下达 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平 □ 心电图、X线胸片 □ 腰穿：压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查 □ 头颅CT 主要 护理 工作 □ 入院宣教及护理评估 □ 正确执行医嘱 □ 严密观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2天 住院第3–5天 住院第6天 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 书写病程记录 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 复查患者抽血项目中异常的检查 □ 三级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成三级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划 □ 上级医师查房 □ 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 □ 神经科查体 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 康复治疗 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物或溶栓药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 □ 如果使用华法令，每日测INR □ 根据特殊病史选择相应检查 □ 相关科室会诊 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一/二级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测INR □ 依据病情需要下达 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测INR □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 病情 变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  时间 住院第7–12天 住院第13–27天 住院第28天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复治疗 □ 主管医师查房、了解患者治疗反应 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 □ 患者办理出院手续 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级护理 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，测INR依据病情需要下达 □ 既往基础用药 □ 抗凝药物 临时医嘱： □ 通知明日出院 出院医嘱： □ 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 观察病情变化同前 □ 按时评估病情，相应护理措施到位 □ 出院带药服用指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名