二尖瓣狭窄球囊扩张的指征把握和操作技巧.ppt

Company Logo 二尖瓣狭窄球囊扩张的指征把握及操作技巧 山东省临沂市人民医院 侯子山 Company Logo 经皮球囊二尖瓣成形术（percutaneous blloon mitral valvuloplasty PBMV）被誉为80年代中期心脏病学革命性进展，是风心病二尖瓣狭窄（MS）治疗的有效方 法之一。 Company Logo 二尖瓣狭窄患者的自然史：总体上说，未经治疗的二尖瓣狭窄患者，10年存活率50％～60％，然而，一旦患者体力活动明显受限，10年存活率只有0％～15％，一旦有严重的肺动脉高压，平均生存年限下降到＜3年。二尖瓣狭窄伴房颤患者10年生存率约25% Company Logo PBMV的适应症 2006年美国指南（略） 1 2007年欧洲指南（略） 2 2009先心病介入治疗中国专家共识 3 房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗（鲁登巴赫综合征） ASD是有介入治疗指征 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 Company Logo 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 适应症 ａ单纯二尖瓣狭窄，二尖瓣口面积≤1.5 cm2 ｂ二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。 ｃNYHA心功能分级为Ⅱ—Ⅲ级 ｄ年龄＜50岁 相对 适应症 ａ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全 ｂ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全 ｃ重度二尖瓣伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动脉 瓣关闭不全 不合并必须行外科手术治疗的其他心脏畸形 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 Company Logo PBMV操作本身即是对技术的挑战， 包含了一个相当陡的学习曲线。 在有手术经验并且手术例数多的医疗中心， 手术成功率高，并发症发生率低。 因此，手术结果取决于术者的经验。 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 二尖瓣狭窄伴中度二尖瓣关闭不全或中度主动脉瓣关闭不全 只要左室舒张末期直径≤52㎜也可行PBMV，近期、远期临床效果良好。个别病人PBMV术后收缩期杂音反而减轻。 2 二尖瓣狭窄伴妊娠 Civila等人证实86％的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能Ⅰ级或Ⅱ级，随着孕期时间延长将发展为Ⅲ级或Ⅳ级。分娩时孕妇死亡率较高。因此，怀孕妇女应在适当孕期实施PBMV，术中在母亲腹部围以铅裙来减轻放射线对胎儿的影响，最佳手术期为妊娠第四个月。 3 1 二尖瓣口面积(WAV) 瓣口面积较小,左室舒张末期直径＜35㎜，预扩张要迅速，预扩张后采用缓慢递增式扩张，速尿20㎎ 、氟美松10㎎ iv ，以预防急性左心衰。 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 4 二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄 可同时进行球囊扩张，切记应该先进行PBMV，后进行三尖瓣扩张，否则狭窄的二尖瓣瓣口未扩张前，三尖瓣口一旦扩开，肺循环血量增加，即可引起肺水肿。4例病人进行了球囊扩张，效果良好。 二尖瓣狭窄合并重度三尖瓣返流 过去常列为PBMV禁忌症。我们体会内科规范治疗后，肝脏缩小和下肢浮肿消失。PBMV仍可取得良好效果。如规范治疗后，仍肝大、下肢浮肿应放弃PBMV治疗。 5 老年人二尖瓣狭窄 术前全面检查肝、肾、肺功能，常规行冠脉造影检查。当冠脉狭窄75％以上，只要病情允许，先进行PBMV后行PTCA∕支架术，术后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房颤还加服华法 ,保持INR 在1.8～2.2之间。 6 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 7 二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压 25％病人有严重肺动脉高压，平均生存期＜3年。我们发现术中测左房压较肺动脉压低，术前只有规范治疗2周，扩张前用速尿20～40㎎，手术是安全的，而术后即刻、 远期效果良好。 二尖瓣狭窄伴左房血栓 ①术前华法林抗凝3月 ②血栓位于左心耳内 ,一些研究证明，左心耳有血栓发生栓塞率较低③采用小弧度法过二尖瓣口。 8 二尖瓣钙化病人 对瓣膜钙化病人，一些学者基于较差的PBMV效果倾向于外科手术。而另一些学者考虑到瓣膜置换的缺点，更偏爱PBMV作为病人初始治疗，外科手术仅限于PBMV失败的病例。通过长期随访，我们倾向于第二种观点，但要和病人沟通 好。 9 Company Logo 通过长期临床实践对特殊病例PBMV指征把握体会如下 10 主动脉瓣置换术后二尖瓣狭窄病人 二次心脏手术是心脏手术死亡独立危险因素：因为心包心脏粘连不易分离，易出血，心肌损伤等。 慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狭窄 体外循环易引起全身炎症反应综合征，造成肺损害。 1