艾滋病的诊断和治疗.pptVIP

高效抗反转录病毒治疗 4．合并结核分枝杆菌感染者 艾滋病合并结核病患者推荐的一线抗病毒治疗方案是：AZT (TDF)+ 3TC (FTC)+ EFV，如果患者使用利福布汀抗结核治疗，也可选择含蛋白酶抑制剂的抗病毒治疗方案。 高效抗反转录病毒治疗 5． 静脉药物依赖者 静脉药物依赖者开始抗病毒治疗的时机与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性会影响患者的服药依从性，故在开始抗病毒治疗前应充分向患者说明依从性对治疗成败的重要性，并尽量采用简单的治疗方案、固定剂量联合方案。持续监督药物分发可有效提高依从性。另外，应注意抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。 高效抗反转录病毒治疗 6、合并HBV感染者 为避免HBV相关的IRIS的发生和避免单用核苷类所致耐药问题，HAART方案中应至少包括两种对HBV亦有抑制作用的药物，推荐拉米夫定联合替诺福韦。当患者需要抗HBV治疗而暂不需抗HIV治疗时，抗HBV的药物宜选择对HIV无抑制活性的药物，如聚乙二醇干扰素，以避免单药使用诱导HIV耐药性的产生。 高效抗反转录病毒治疗 7、合并HCV感染者 ART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其当HCV RNA阳性时应避免使用含NVP的治疗方案。 HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均应抗HIV治疗。 一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗： 如CD4+T淋巴细胞数＞350/mm3可先抗HCV治疗； 若CD4+T淋巴细胞数﹤200/mm3，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗； 当CD4+T淋巴细胞数200/mm3时，如肝功能异常或转氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。 免疫重建炎性反应综合征 1、诊断 免疫重建炎性反应综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后，免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。 多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等，在合并HBV及HCV感染时IRIS可表现为病毒性肝炎的活动或加重。 IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。 免疫重建炎性反应综合征 2、治疗 IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。 表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈； 而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗； 严重者可短期应用激素或非类固醇抗炎药控制 一线治疗方案 * 一线药物常见毒性-AZT/d4T 一线治疗方案 一线治疗方案 * 一线药物常见毒性-NVP/EFV 一线治疗方案 * Courtesy of HIV Web Study, NVP所致皮疹 一线治疗方案 * 抗病毒治疗监测 一线治疗方案 * * 一线治疗方案 * 一线治疗方案 * * 抗病毒治疗疗效评估 CD4 淋 巴 细 胞 计 数 /mm3 增加了 150 基线 开始 治疗 1年 开始 治疗 30天 6个月 治 疗 成 功 增加了 25-50 Copy/ml 病 毒 载 量 下降了 0.5-1.0 log10 检测 不到 (50或 400) 基线 不成功 成功 基线体重 成 功 增加 减轻 (正常饮食摄入) 一线治疗方案 * 一线治疗方案 * * 抗病毒药物毒性监测 所有治疗 方案 全血细胞 计数和分类 肝功能 特定药物毒性监测 PIs：血脂血糖 TDF：肌酐 EFV: 孕检、皮疹 d4T: 淀粉酶、神经障碍 CHO, TG(空腹) 一线治疗方案 * 一线治疗方案 * 依从性评估 * 询问病人问题 定期补充药片 数药片 病 人 自 己 报 告 CD4和病毒载量的检测结果  治疗失败和二线治疗 为什么要更换治疗方案？ 治疗失败和二线药物 * * 治疗 失败！ 不依从！ 怀孕！ 治疗活动期 肺结核！ 药物毒性！ 治疗失败 治疗失败和二线药物 * 时间 病毒学失败 治疗失败和二线药物 * 病毒抑制不完全或病毒复制反弹 治疗失败和二线药物服药 * 病毒学失败类型 Courtesy of David H. Spach， MD; NW AETC， University of Washington * 开始服药 开始服药 病毒未抑制就出现病毒学失败 最初病毒抑制然后出现病毒学失败 时间 时间 免疫学失败 治疗失败