襄樊市城镇职工基本疗保险定点零售药店申请审批书.docVIP

襄阳市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请审批表 申请单位： 申请时间： 襄阳市人力资源和社会保障局制 药店名称 地 址 邮 编 隶属单位　 注册资金 营业面积 药品品种数 法人代表 药店负责人 医保联系人 联系电话 工商营业执照号 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人员构成 药学技术人员数 高级职称　人；中级职称 人；初级职称 人。 营业人员数 其他人员数 合 计 申请内容： （申请单位章） 法人代表签字：　 年 月 日 考察意见： 考察人员签名：　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 医保经办机构意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 人社部门审批意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 注： 1、“隶属单位”栏填本店所属的公司、站等。 　2、本表一式三份：人社部门、医保经办机构、定点单位各一份。表格要求大小为A3，正反面。