《溶栓阚桂华》ppt课件.pptx

溶栓病例简介 神经内四科 杨曌 病史简介 阚桂华，女患，74岁。 住院号住院日期2016年03月09日-2016年03月30日 主诉：言语不能，右侧肢体活动不能4.5小时。 现病史：患者4.5小时前（晨7点左右）无明显诱因突然晕倒，无外伤，无抽搐发作，随后呼之不应，右侧肢体活动不能，被敬老院工作人员发现，通知家属，无恶心、呕吐，持续不好转。 病史简介 既往史： 高血压病史5、6年，最高血压190/100mmHg，自服降血压药物，具体不详，未规律监测血压。 “冠心病、房颤、心衰”心脏病史10余年，自服“心脑宁胶囊”。 直肠癌术后13、4年，目前左腹造瘘。 约1年前因“右手活动不灵”住院治疗，诊断为“脑梗塞”，经治疗症状好转后出院，未留有后遗症。 右眼因“白内障”已摘除多年，目前为右眼义眼。 急诊处置 9:30急送入我院急诊，查体：体温36.5℃，脉搏126次/分，呼吸16次/分，血压190/100mmHg ，血氧饱和度99%。神志模糊，呼之可睁眼，问话不答，呼吸平稳，右眼义眼，D左≈2.5mm，左眼光反应灵敏，双眼向左凝视，无眼震，面肌对称，双侧额纹对称，右鼻唇沟略浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧肌张力减低，左侧肌张力适中，BCR、TCR、PSR、ASR（++，++），双侧Babinski征（L：-，R：+），颈软。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率126次/分，无心包摩擦音及额外心音，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 头CT示脑梗塞。 血压190/100mmHg，给予0.9%氯化钠注射液15毫升+乌拉地尔25毫克缓慢静推，0.9%氯化钠注射液250毫升+乌拉地尔75毫克静点降血压治疗，血压降至160/80mmHg，向患者家属交代溶栓治疗，患者家属同意溶栓治疗。 急诊溶栓 DNT 75分钟（7时发病，9:30到院，10:45溶栓） 予rt-PA阿替普酶6毫克静推，随后阿替普酶54毫克1小时内静点。 溶栓1小时后患者意识障碍有好转。（入院时NIHSS 24分）NIHSS 14分。 TOAST分型：心源性栓塞。 CHADS2评分：3分，为中危，提示推荐患者口服抗凝药物，HA-BLED评分：4分，评分≥3分为高出血风险患者，需密切随访，监测血凝系列，积极控制INR水平，同时HA-BLED评分高患者血栓栓塞风险高，需积极纠正未被控制危险因素。 入院诊治 诊断：脑栓塞，出血性脑梗死，高血压病3级（极高危），心律失常，心房纤颤，室性期前收缩，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，心功能Ⅱ级，高胆固醇血症，低蛋白血症。 治疗：1.一级护理，鼻饲饮食，心电血压血氧监护，吸氧3升/分； 2.改善脑循环，营养脑神经，抗血小板聚集，降血压，控制心室律，脱水降颅压，保护胃粘膜，补钾，通便，扩冠，改善睡眠，语言康复训练，对症治疗。 入院第二日 左侧肢体肌力进一步改善，无意识障碍。 查体：查体：体温38.4℃，脉搏98次/分，呼吸18次/分，血压145/87mmHg，血氧饱和度99%。神志清楚，可配合检查，运动性失语，呼吸平稳，右眼义眼，D左≈2.5mm，左眼光反应灵敏，左眼内收欠充分，无眼震，面肌对称，双侧额纹对称，右鼻唇沟略浅，示齿口角向左偏斜，伸舌居中，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧肌张力减低，左侧肌张力适中，BCR、TCR、PSR、ASR（++，++），双侧Babinski征（L：-，R：+），颈软。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，心率98次/分，无心包摩擦音及额外心音，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。NIHSS评分9分。 生化检查 血脂：甘油三酯 1.72 mmol/L、总胆固醇 6.33 mmol/L↑、低密度载脂蛋白胆固醇 4.57 mmol/L↑、高密度载脂蛋白胆固醇 1.07 mmol/L。 葡萄糖(空腹)：6.28 mmol/L↑。糖化血红蛋白测定：6.20 %↑。 肝功：白蛋白 35.00 g/L↓、谷草转氨酶 39.20 U/L↑、总胆汁酸 25.39 umol/L↑，余正常。 血离子、肾功：正常。 心肌酶：肌酸激酶 209.00 U/L↑、肌酸激酶同工酶 26.00 U/L↑、乳酸脱氢酶 304.00 U/L↑。 B型利钠肽前体：5796.00 pg/ml、肌钙蛋白测定：86.35 ng/l↑。 彩色超声 心脏超声：心脏彩超：左房大，左室心肌肥厚，二尖瓣轻度反流，静息状态下左室整体收缩功能正常，EF：57%。 颈动脉超声：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。 影像检查 头CT（溶栓第二日）：左侧基底节区见小片状高密度影，周围低密度环绕，通畅脑室受压变窄，中线结构居中。脑